De UNISIGNAL II
De UNISIGNAL II was een logisch vervolg op de UNISIGNAL I. Het was een apparaatje waarin de techniek van UNISIGNAL I was ingebouwd en tevens een nieuwere techniek werd toegevoegd.
Ik heb u verteld dat de ICD piepjes liet horen bij alles wat hij detecteerde (zag) als er een magneet overheen werd geplaatst. Maar het was belangrijker dat we te weten kwamen waarom de ICD die piepjes gaf. Deed hij dat omdat hij naar het hartritme keek of dat hij een episode van een levensbedreigende hartritmestoornis zag? Daar konden we alleen achterkomen als de pacemaker of de ICD bepaalde geprogrammeerde of vaste parameters (instellingen) zou kunnen identificeren. Daarom bouwden technici de mogelijkheid in dat het apparaat markers liet zien. Dat zijn geschreven aanwijzingen’, vroeger in symbolen (tekens) en tegenwoordig in letters (meestal afkortingen) die verklaren wat het apparaat op dat moment ziet, doet, etc. Tegenwoordig hebben alle ICD’s geannoteerde markers. Dat wil zeggen dat ze met letters aangeven wat de ICD ziet en doet. De marker VS bijvoorbeeld betekent dat de ICD op dit moment een signaal detecteert (ziet) dat geïnterpreteerd wordt als een Ventriculaire Sense,een signaal afkomstig vanuit de ventrikel (hartkamer).
De UNISIGNAL II nu was het apparaatje waarmee deze markers konden worden weergegeven hoewel ze toen nog niet geannoteerd waren maar bestonden uit positieve en negatieve pulsjes van diverse grootte en duur. Met behulp van de UNISIGNAL II konden deze markers duidelijk worden weergegeven op een schrijver en aan de hand van de markers kon je veel te weten komen over wat het geïmplanteerde apparaat deed. Het apparaatje was erg handig om aan artsen uit te leggen dat het gedrag van de ICD/Pacemaker juist was ondanks dat een arts daar zijn twijfels over had.
U begrijpt dat het werken met de UNISIGNAL II voor de ICD-drager hogere wiskunde was maar de markers, duidelijk uitgeschreven via dit hulpmiddel, gaven veel nuttige informatie voor het optimaal instellen van de geïmplanteerde pacemaker of ICD.
Reizen met het koffertje
Tot zover mijn uitleg over de apparaten die zich in het begin van het ICD-tijdperk in het koffertje bevonden. Een verhaal apart in die jaren was ook het reizen met het koffertje. Voor het doen van de noodzakelijke metingen bij ICD-implantaties reisden Jan en ik heel Europa af; Jan uiteraard met zijn koffertje met apparatuur zoals kabels en transformatoren en ik met een weekendtas. Nu lijkt het reizen met een koffertje of weekendtas tegenwoordig iets heel normaals. Helaas was dat toen nog niet het geval. Je mocht niet zomaar vanuit Nederland spullen’ meenemen naar een ander land en omgekeerd. Ik wil u in het kort vertellen hoe dat destijds in zijn werk ging.
Als we naar het buitenland wilden, gingen we naar het douanekantoor en vroegen daar om een ATA-carnet. Dat is een internationaal douanedocument voor het tijdelijk in- en uitvoeren van goederen. Het is een dikke bundel formulieren in verschillende kleuren. Alles, maar dan ook alles, wat Jan in zijn koffertje stopte en ik in mijn reistas moest exact op alle formulieren getypt worden: aantallen, omschrijving, serienummers, etc.. Samen met het ATA-carnet en het koffertje/reistas met spullen moest je vervolgens weer naar het douanekantoor. Daar vergeleek men de omschrijvingen en aantallen die op het ATA-carnet vermeld stonden met de inhoud van het koffertje/reistas. Als de douanebeambte vond dat alles overeen kwam, zette hij op het ATA-carnet diverse officiële stempels. U zult nu denken: ‘Dat is toch niet zoveel werk’. Maar daarna begon voor mij de ellende’ pas..
Ik woonde in die tijd in Heerlen en wanneer ik naar een bepaald land moest, reisde ik graag via het vliegveld Düsseldorf in Duitsland. Stelt u zich voor dat ik voor een ICD-implantatie in Wenen moest zijn. Met al mijn spullen in mijn auto vertrok ik vanaf thuis naar de grens tussen Nederland en Duitsland. Daar stopte ik en als een klein mannetje stond ik bij het douanekantoor voor het loket in de rij tussen ervaren internationale vrachtwagenchauffeurs. Voordat ik bij het loket geholpen werd, moest ik een formulier van het ATA-carnet invullen en wel het doorreisformulier. Ik moest mijn spullen aangeven als spullen die alleen in Duitsland doorgevoerd zouden worden. Terug bij het loket moest ik een gedeelte van het doorvoerformulier achterlaten en opnieuw stempels op het ATA-carnet laten zetten. Daarna kon ik eindelijk doorrijden naar het vliegveld in Düsseldorf. Tijd voor een kop koffie? Vergeet het maar. Ik moest eerst weer op zoek naar het kantoor van de douane en daar een formulier van het ATA-carnet achterlaten. Dit formulier gaf aan dat ik mijn spullen officieel door Duitsland had doorgevoerd. Eindelijk koffie? Nee, je haasten want het vliegtuig naar Wenen stond op het punt van vertrek.
Na een korte vlucht en koffie (eindelijk!) landde ik op het vliegveld van Wenen en als eerste ging ik, ja, u raadt het al, naar het douanekantoor. Hier moest ik met een formulier uit het ATA-carnet aantonen dat ik mijn spulletjes tijdelijk invoerde in Oostenrijk. Na de ICD-implantatie hetzelfde verhaal. Met een taxi reed ik terug naar het vliegveld. Meteen naar het douanekantoor met een formulier uit het ATA-carnet om toestemming te krijgen voor het uitvoeren van mijn spullen uit Oostenrijk. Na de landing in Düsseldorf mocht ik mijn spullen met een ander formulier weer officieel ‘doorvoergerechtigd’ maken. Tenslotte moest ik aan de Duits-Nederlandse grens de doorvoer officieel beëindigen (natuurlijk weer met een formulier).
Frans Steinmetz, technisch adviseur STIN
In dit artikel vertel ik u het een en ander over enkele instrumenten die vroeger werden gebruikt bij de implantatie van een ICD en de controle ervan. Ze zijn afkomstig uit het zogenaamde koffertje van Jan Corstjens’. Jan Corstjens, de huidige Business Unit Director van Boston Scientific CRM Nederland, gebruikte dit koffertje in de jaren dat de eerste ICD’s werden geïmplanteerd, voor het opbergen van alle ‘spullen’, die hij (eventueel) nodig zou kunnen hebben bij een ICD-implantatie zodat hij gemakkelijk van het ene ziekenhuis naar het andere kon reizen.
Zoals u weet waren de eerste ICD’s apparaten die alleen shocks konden afgeven. Er zat nog geen pacemaker in en ze beschikten evenmin over mogelijkheden om in het hart een kamer- of ventrikelfibrillatie (VF) op te wekken. Daarom moest die in die tijd worden opgewekt door middel van elektroden die op het hart werden geplaatst. Zodra het hart fibrilleerde, moest de hartslag met een acceptabele’ energieshock weer in zijn normaal ritme worden gebracht. Een acceptabele’ energieshock was meestal de maximale energie, uitgedrukt in Joules, die de ICD kon afgeven minus 10.
Zowel Jan Corstjens als ik gebruikten in eerste instantie een treintransformator (jawel, dezelfde die je gebruikt om elektrische treintjes te laten rijden) om in het hart van een ICD-patiënt een VF op te wekken. Met behulp van een draaiknop kon je het voltage instellen dat het apparaat moest afgeven. Op die manier was het mogelijk om een 50 Hertz stroompje door de elektroden naar het hart te laten lopen waardoor dat begon te fibrilleren. U begrijpt de hilariteit op de operatiekamer als Jan of ik opeens een treintransformator uit onze koffer toverden’. Het apparaatje wekte niet alleen de lachlust op, maar het werken ermee was ook niet optimaal veilig.
Aanvankelijk waren Jan Corstjens en ik werkzaam bij CPI Europa B.V. in Heerlen, de allereerste firma die een ICD op de markt bracht, gebaseerd op het ontwerp van Mirowski, de uitvinder ervan. Nadat de fabriek was gesloten, had Jan nog steeds goede contacten met ex-collega’s waaronder Jan Geilen. Deze was na zijn CPI-periode een eigen firma begonnen, UNITEK genaamd. Deze vertelde Jan dat hij een mooi en goedwerkend apparaatje kon bouwen, de UNIFIB I, dat op een 9 Volt batterij werkte en dat de treintransformator kon vervangen.
De UNIFIB I
Met de UNIFIB I was het inderdaad veilig en heel gemakkelijk om het hart van een ICD-patiënt in een VF te brengen. Aan de achterzijde van het apparaatje werd een 9 volt batterij geplaatst. Via het lampje ON’ liet de POWER-schakelaar zien dat het apparaatje gebruiksklaar was. Zodra de batterij dreigde leeg te raken ging er een tweede lampje BATTERY LOW’ branden. Met twee snoeren, voorzien van banaanstekkers, werd de UNIFIB I aangesloten op een Externe Cardioverter Defibrillator (ECD). Zodra de thoraxchirurg de elektroden, die in de vorm van twee matjes op het hart werden genaaid, had aangebracht werden deze met steriele kabels aangesloten op de ECD. Die thoraxchirurg was nodig omdat in de beginjaren de borstkas moest worden geopend om de matjes op het hart te naaien en omdat de ICD in de buik werd geplaatst.
Op het moment dat alle meetwaarden goed waren, de externe defibrillator was opgeladen en iedereen op de operatiekamer ervan op de hoogte was gesteld dat we nu de VF gingen opwekken, werd met het linkse knopje (V-pp) de amplitude op 10-12 volt gezet. Met het rechtse knopje (Hz) werd een frequentie van 50-60 Hz gekozen. Door de tuimelschakelaar (AC) naar rechts in te drukken waarbij boven de schakelaar een rood lampje ging branden, werd via de ECD een wisselstroom naar de defibrillatie-elektroden gestuurd die door het hart (de hartspier) ging. Nadat we hardop 21, 22, 23 geteld hadden, werd de tuimelschakelaar losgelaten en zagen we meestal op het elektrocardiogram (hartfilmpje) dat het hart in VF was.
De UNISIGNAL I
Uit mijn vorige bijdragen weet u dat de eerste ICD’s die in de buik werden geïmplanteerd weinig tot geen informatie konden verstrekken en dat het relatief moeilijk was om te beoordelen of een shock terecht of onterecht was afgegeven. In die beginjaren was het eveneens erg lastig om te testen of een ICD-drager al of niet met bepaalde elektro-magnetische apparatuur kon werken zonder dat die het functioneren van de ICD zou verstoren wat zou kunnen leiden tot onterechte shocks. Toch was dat erg belangrijk. De fabrikant had hier ook al aan gedacht en in de ICD een schakeling aangebracht die actief werd als men een magneet over de ICD plaatste. Zo lang de magneet zich boven de ICD bevond, zorgde deze schakeling ervoor dat de ICD geen shocks kon geven maar wel een piepje’ bij elk signaal dat gezien’ werd, of het nu een stoorsignaal was of een gewone hartslag. Constateerde de ICD geen stoorsignalen dan piepte hij alleen bij elke hartslag van de ICD-drager en hoorde de arts/ICD-technicus en/of wij dat er normale sensing (detectie van de hartslag) was.
Stelt u zich eens voor dat iemand met een ICD werkzaam was in een fabriek waar het en wemelde van de elektro-magnetische apparaten en waar een oorverdovend lawaai heerste. De bedrijfsarts en behandelend cardioloog wilden graag weten of een bepaalde ICD-drager daar nog veilig kon werken. Natuurlijk kon je met de ICD-drager naar die fabriek gaan, een magneet over de ICD in de buik plakken en hem dan vragen om vlak bij al die lawaaimakende apparaten te gaan staan die misschien de werking van de ICD zouden kunnen storen. Gelooft u mij: het piepje zou door het omgevingslawaai echt niet te horen zijn. Natuurlijk zou je je oor boven de opening van de ronde magneet kunnen houden om het piepje eventueel op te vangen, maar u zult het met mij eens zijn dat het een in de fabriekshal lachwekkende vertoning zou zijn: één persoon (de ICD-drager) die vlak bij elk apparaat gaat staan en een tweede die zijn linker- of rechteroor laag tegen diens buik houdt. Zelfs al zou je de piepjes horen dan wist je nog niet of ze betrekking hadden op alleen de hartslag van de ICD-drager of de hartslag gemengd met stoorsignalen.
De uitkomst was de UNISIGNAL I. Dit kastje, gevoed door een 9 Volt batterij had een aan/uit schakelaar, een draaiknop om het signaal te versterken een input (ingang) en een output (uitgang). We gebruikten het samen met een 2-kanaals ECG-recorder (een apparaat om hartfilmpjes te registreren), een ronde ICD-magneet en twee snoeren. Bij het eerste snoer zat aan het een uiteinde een microfoontje dat precies klem kwam te zitten in het gat van de ronde ICD-magneet. Het andere uiteinde was voorzien van een plug die in de INPUT van de UNISIGNAL I werd gestoken. Het tweede snoer had aan beide uiteinden een aansluiting (connector).