Afbeelding rechts: Röntgenopname van een S-ICD, waarbij de elektrode parallel aan het borstbeen loopt en de ICD links van de borstkas zit.
De eerste onderzoeksresultaten van de CE-trial met betrekking tot de implantatie en de vroege follow-up zijn door Dr. Crozier (Nieuw-Zeeland) op een Amerikaans congres gepresenteerd. Hetzelfde gebeurde door Prof. dr. Gold (USA) en dr. Theuns op verschillende Amerikaanse en Europese congressen met betrekking tot het herkennen van ritmestoornissen. Daarbij toonden zij aan dat de verwachtingen met betrekking tot het voorkomen van onterechte shocks ten gevolge van ritmestoornissen uit de boezem van het hart veelbelovend zijn.
Uiteraard is het erg belangrijk dat met de S-ICD® onterechte shocks kunnen worden voorkomen maar de eerlijkheid gebiedt om toe te geven dat ook nu de afgifte van een onterechte shock niet 100% is uitgesloten. Een andere oorzaak van een onterechte shock kan bijvoorbeeld ruis zijn ten gevolge van spierspanningen (zie ICD-Journaal 2009-3). Om dit zoveel mogelijk te beperken is de uiteindelijke plaats van de elektrode belangrijk. Aanvullend is de software’ verder ontwikkeld om deze signalen beter te herkennen. De ICD-dragers met een S-ICD®-systeem hebben inmiddels een upgrade’ van het systeem gehad.
Veelgestelde vragen zijn: wat kan het S-ICD®-systeem en wie kan zo’n systeem krijgen? Het antwoord op de eerste vraag luidt: de S-ICD® kan kamerritmestoornissen enkel met behulp van shocktherapie beëindigen. Het beëindigen van kamerritmestoornissen met behulp van antitachycardie pacing (ATP) is niet mogelijk, omdat de ICD geen pacemakertherapie kan afgeven.
De maximale energie die de S-ICD® kan leveren om een kamerritmestoornis te beëindigen, bedraagt 80 Joules. De hoeveelheid energie is aanmerkelijk hoger dan bij de conventionele ICD maar deze hogere hoeveelheid energie is nodig omdat er geen elektrode in of op het hart zit. Voorafgaand aan het afgeven van een shock wordt eerst het type ritmestoornis beoordeeld of het een boezem- of een kamerritmestoornis betreft en of wel of niet therapie moet worden afgegeven wordt beoordeeld met behulp van morfologische discriminatie. Dat wil zeggen dat de ICD de vormen van het signaal beoordeelt, juist zoals de cardioloog dat bij een hartfilmpje doet. Sinds 2005 houdt Dr. Theuns zich bezig met dit onderzoek in samenwerking met enkele Amerikaanse cardiologen.
De vraag “Wie komt in aanmerking voor een S-ICD®?” kan beter gesteld worden als “Wie komt er niet in aanmerking voor een S-ICD®?” Dat zijn op de eerste plaats patiënten die zijn aangewezen op pacemakertherapie. Patiënten die in aanmerking komen voor cardiale resynchronisatie therapie ofwel biventriculaire pacing, hebben evenmin baat bij een S-ICD®. Ten aanzien van patiënten met kamerritmestoornissen die beëindigd kunnen worden door ATP ligt de beslissing over wel of geen S-ICD® bij de cardioloog. Iedere patiënt met een indicatie voor ICD-therapie heeft nu eenmaal een ander klinisch profiel. Dit profiel wordt beoordeeld door de behandelend cardioloog c.q. elektrofysioloog. Uiteindelijk komt slechts ongeveer 20 tot 25% van de patiënten met een indicatie voor een ICD in aanmerking voor een S-ICD®.
*) CE staat voor ‘Conformité Européenne’ wat zoveel betekent als in overeenstemming met de Europese regelgeving. De regelgeving heeft vooral betrekking op de veiligheids-,gezondheids- en milieuaspecten van de producten. Alle producten hebben binnen Europa een CE-markering.
Dr. Dominic A.M.J. Theuns (wetenschappelijk onderzoeker) en Prof. dr. Luc Jordaens (cardioloog) Erasmus MC, Rotterdam
Naar aanleiding van publicaties in de pers over de S- ICD® de laatste weken kregen wij veel vragen van ICD-dragers die wilden weten of zij met deze nieuwe ICD minder risico’s lopen op complicaties dan met een traditionele zoals in het artikel te lezen stond. Dat was voor ons als redactie aanleiding om aan dr. Theuns en prof. dr. Jordaens die eerder voor ons over dit onderwerp schreven en die beiden van het begin af aan eveneens betrokken bij de ontwikkeling van de subcutane defibrillator (S-ICD®), te vragen onze lezers objectief voor te lichten over wat het apparaat nu wel en niet kan en wat de voor- en nadelen zijn in vergelijking met de traditionele ICD.
De eerste implantatie van een S-ICD® vond wereldwijd plaats in Nieuw-Zeeland in juni 2008 en de eerste implantatie in Europa in het Erasmus MC, namelijk op 23 december 2008. Deze implantaties vonden plaats in het kader van een onderzoek, dat 55 patiënten behelst in 10 centra in Europa en Nieuw-Zeeland, waaronder 4 in Nederland (Erasmus MC, AMC, St. Antonius Ziekenhuis en UMCG). Afgelopen juni kondigde Cameron Health, Inc (fabrikant van de S-ICD®) de CE-goedkeuring voor het subcutane defibrillatie (S-ICD®)-systeem aan. Nu de experimentele fase is afgerond, verstrekken wij de lezers van dit blad graag meer informatie over dit nieuwe ICD-systeem.
De implanteerbare defibrillator (ICD) is een gevestigde en effectieve therapie voor het voorkomen van plotselinge hartdood ten gevolge van kamerritmestoornissen. Bij conventionele ICD’s moet er minstens één elektrode in of op het hart worden geplaatst, namelijk de rechterkamer elektrode. Behalve de operatieve ingreep voor de plaatsing van deze transveneuze elektroden, wordt ook de aanwezigheid van deze elektroden in het hart geassocieerd met complicaties. Tot deze complicaties horen onder andere dislocatie van de elektrode, infecties en op de lange termijn het optreden van disfunctie van de elektrode (isolatiedefect en breuk). Een elektrode gaat niet levenslang mee en een kapotte elektrode vervangen is een complexe ingreep met aanzienlijke risico’s. Het S-ICD®-systeem is onder meer ontwikkeld om deze complicaties te vermijden, enerzijds doordat er geen elektrode in of op het hart ligt en anderzijds door de implantatieprocedure.
Het gehele S-ICD®-systeem wordt subcutaan geïmplanteerd. De ICD zelf wordt onder de huid aan de linker zijkant van de borstkas geplaatst ter hoogte van de vijfde rib. De elektrode wordt parallel en iets links van het borstbeen geplaatst, waarbij de elektrode met behulp van een elektrodeninsertie-instrument onder de huid wordt geschoven. Deze techniek van implanteren komt overeen met het plaatsen van een extra defibrillatie elektrode (array) onder de huid. Om verplaatsen van de S-ICD® elektrode te voorkomen wordt deze door middel van een hechting aan de tip van de elektrode en een “sleeve” (hoesje om de elektrode te fixeren) ter hoogte van het zwaardbeentje gefixeerd. De implantatieprocedure is chirurgisch gezien eenvoudiger ten opzichte van het implanteren van een transveneus systeem. Een ander voordeel van deze implantatieprocedure is dat de implanterende arts geen loden schort hoeft te dragen.