dr. H.S. Brand, Afdeling Mondziekten-Kaakchirurgie en afdeling Orale Biochemie, Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA).
Een bezoek aan de tandarts wordt door veel mensen als onaangenaam ervaren. Bij ICD-dragers geeft een tandheelkundige behandeling soms extra onzekerheid door de vraag: “Kan de apparatuur van de tandarts mijn ICD storen waardoor ik onterecht een shock krijg?” Dit artikel is geschreven om deze en andere vragen over het tandartsbezoek te beantwoorden.
Vanaf 1984 worden ICD’s in Nederland geïmplanteerd. In de eerste jaren was het aantal implantaties gering, maar het aantal groeide gestaag. Thans zijn er in Nederland ruim 7000 mensen bij wie een ICD is geïmplanteerd. Aangezien de meeste ICD-dragers elk half jaar voor controle naar hun tandarts gaan, worden tandartsen in toenemende mate geconfronteerd met patiënten waarbij een ICD is geïmplanteerd. Helaas zijn veel tandartsen nog onbekend met de ICD en daardoor niet goed in staat om vragen van dragers te beantwoorden.
De kans dat een moderne ICD onterecht een shock geeft, is weliswaar bijzonder klein, doch niet helemaal uitgesloten. Een mogelijke oorzaak van een onterechte shock is dat elektromagnetische velden van een ander apparaat worden gedetecteerd en deze storing ten onrechte als een relevante hartritmestoornis wordt geïnterpreteerd. Hoewel ICD-fabrikanten door een titaniumbehuizing en elektronische filtering van signalen trachten hun producten zo goed mogelijk hiertegen te beschermen is dit risico niet volledig uit te sluiten. Zo is een paar jaar geleden een voorval beschreven waarbij een wasmachine een ICD-ontlading veroorzaakte bij een vrouw.
In de tandartspraktijk worden een groot aantal elektrische apparaten gebruikt die potentieel kunnen fungeren als bron van lichte of matige elektromagnetische velden.
-
Zo neemt de patiënt plaats in een behandelstoel die met een of meer elektromotoren in een comfortabele positie wordt geplaatst.
-
Bij het boren en polijsten worden tegenwoordig micro-motoren gebruikt.
-
Hoewel amalgaam als vulmiddel steeds minder wordt toegepast, worden amalgaamschudders nog steeds in de tandheelkundige praktijk aangetroffen.
-
Tandsteen wordt niet alleen handmatig weggehaald, maar ook met een ultrasone scaler.
-
Een electrotoom wordt vooral door kaakchirurgen gebruikt bij kleine chirurgische ingrepen.
-
Na afloop van de behandeling reinigt een tandarts allerlei kleine tandheelkundig materialen in een ultrasoon trilbad.
Uit een literatuuronderzoek bleek dat tot op heden geen enkele studie is verricht naar de vraag of tandheelkundige elektrische apparaten de werking van ICD’s beïnvloeden. Onze afdeling heeft daarom een studie uitgevoerd waarbij verschillende ICD’s (zie figuur 7) werden blootgesteld aan de hierboven genoemde tandheelkundige apparaten. De ICD’s werden, voorzien van elektroden, in een plastic bak met fysiologisch zout geplaatst om de weerstand van het lichaam zo goed mogelijk te simuleren. Met behulp van Lego®-blokken werden de elektroden in een vorm gelegd zoals ze in het lichaam van de patiënt lopen. Vervolgens werd de bak op schouderhoogte in de behandelstoel geplaatst en werd de tandheelkundige apparatuur op verschillende afstanden van de ICD getest. Hiertoe werd alle apparatuur 90 seconden op maximum continu vermogen gebruikt op toenemende afstanden van de ICD. De minimum afstand waarop werd gemeten was 2,5 cm. Ook werd de tandheelkundige apparatuur gedurende 90 seconden getest waarbij het apparaat voortdurend aan en uit werd geschakeld om te onderzoeken of piekspanningen een rol spelen.
Tijdens de metingen werd de ICD continu uitgelezen met behulp van telemetrie. Alle metingen werden drie keer uitgevoerd.
Vrijwel alle geteste tandheelkundige elektrische apparaten hadden onder deze omstandigheden geen effect op de ICD. De behandelstoel met de daaraan verbonden boren, ultrasone scaler en electrotoom produceerden geen aantoonbare interferentie bij de minimale geteste afstand van 2,5 cm. Ook de geteste amalgaamschudder had geen aantoonbaar effect. Alleen bij het onderzochte ultrasone trilbad werd op één van de drie onderzochte ICD’s een gering effect waargenomen. Deze storing was tot een afstand van maximaal 12,5 cm aantoonbaar. Bij grotere afstand werd daarentegen geen effect waargenomen.
In een eerder onderzoek naar mogelijke effecten van tandheelkundige apparaten op pacemakers werd ook gevonden dat ultrasone trilbaden de correcte werking van pacemakers kunnen verstoren. Blijkbaar fungeren sommige ultrasone trilbaden inderdaad als bron van elektromagnetische interferentie. Voorzorg lijkt dus geboden bij het gebruik van ultrasone trilbaden in de nabijheid van ICD-dragers. Hierbij moet wel worden aangetekend dat ultrasone trilbaden normaal gesproken niet in de directe nabijheid van patiënten worden gebruikt. Het apparaat staat gewoonlijk op een werkblad op meer dan 1 meter van de patiënt. Ook wordt het pas na afloop van de behandeling gebruikt om tandheelkundige materialen te reinigen. Het advies lijkt dan ook vooral belangrijk voor een tandarts of assistent die zelf een ICD draagt.
Aanbevolen wordt uw tandarts in ieder geval op de hoogte te stellen van uw ICD en de onderliggende hartziekte. Sommige tandartsen zijn bang om een ICD-drager te behandelen, omdat zij vrezen geëlektrocuteerd te worden als tijdens de behandeling een shock wordt afgegeven. Door uw tandarts over uw hartziekte en de ICD te vertellen kunt u de tandarts geruststellen. Bij fysiek contact tijdens een ontlading zullen de tandarts en de assistente hoogstens iets voelen als bij contact met schrikdraad.
Samenvattend hoeft een ICD dus geen beletsel te zijn voor het ondergaan van een tandheelkundige behandeling, zeker wanneer de tandarts zich houdt aan de internationale adviezen om elektrische apparatuur alleen te gebruiken op meer dan 10 à 15 cm afstand van de ICD en de elektroden. Het is daarom wel belangrijk dat u uw tandarts informeert over de aanwezigheid van een ICD.
Met dank aan Tim Schrama, Eelco van der Hoeff en Merel Entjes voor hun hulp bij het verrichten van de metingen.
Literatuur:
Brand HS, Entjes ML, van der Hoeff EV, Schrama TAM, Nieuw Amerongen AV. Interference of electrical dental equipment with implantable cardioverter-defibrillators. Proceedings of the IADR-PEF Meeting (Dublin 13-16 september 2006): P0173, 35 .
Brügemann J, van Gelder IC, van der Meer J, Zijlstra F. Cardiologie en tandheelkunde. Ned Tijdschr Tandheelkd 2006;113:75-81.
Kolb C, Schmieder S, Schmitt C. Inappropriate shock delivery due to interference between a washing machine and an implantable cardioverter-defibrillator J Interv Card Electrophysiol 2002;7:255-6.
Miller CS, Leonelli FM, Latham E. Selective interference with pacemaker activity by electrical devices. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998;85:33-6.
Sieswerda GT, Klein LJ, Visser CA. Hartziekten. In: Brand HS, van Diermen DE, Makkes PC (red) Algemene Ziekteleer voor tandartsen. Bohn Stafleu Van Loghum/Houten. 2e druk. 2006: 109-30.
Aanvulling t.a.v. de behandeling van pacemaker- en ICD-dragers met ultrasone tandartsapparatuur (oktober 2013)
Naar aanleiding van een publicatie van dr. H.S. Brand in het Mondhygiënisten Vademecum, jaargang 11, nr. 3 (maart 2013), constateerden wij dat er door de ‘deskundigen’ verschillend gedacht wordt over het risico dat dragers van een pacemaker of ICD lopen als zij hun tandsteen laten verwijderen met behulp van ultrasone apparatuur. Alle reden voor ons als redactie om alle betrokken partijen opnieuw te raadplegen en te onderzoeken of het mogelijk is duidelijkheid te scheppen.
In het genoemde Vademecum concludeert dr. Brand in het artikel ‘Mag een patiënt met een pacemaker of ICD wel of niet behandeld worden met ultrasone apparatuur’: ‘Drie van de vier tot op heden onderzochte ultrasone scalers bleken elektromagnetische storing van pacemakers en ICD’s te kunnen veroorzaken, soms zelfs op relatief grote afstanden. Al deze proeven vonden plaats in een laboratorium Het is daarom niet duidelijk of de elektromagnetische storing nadelige gevolgen voor de patiënt zou hebben gehad. Toch lijkt het verstandig ultrasone scalers veiligheidshalve niet toe te passen bij dragers van een pacemaker of een ICD.’
Deze uitspraak van dr. Brand verbaasde ons omdat hij aan het slot van het artikel hierboven in 2007 schreef dat een ICD geen beletsel zou zijn voor het ondergaan van een tandheelkundige behandeling, zeker wanneer de tandarts zich houdt aan de internationale adviezen om elektrische apparatuur alleen te gebruiken op meer dan 10 à 15 cm afstand van de ICD en de elektroden.
Uiteraard hebben wij dr. Brand gevraagd naar de reden van deze afwijkende uitspraken. Wij ontvingen van hem de volgende reactie:
‘Op verzoek van de redactie van het Mondhygiënisten Vademecum heb ik een bijdrage geschreven over de behandeling van patiënten met een pacemaker of ICD met ultrasone apparatuur. Voor deze publicatie werd in december 2012 een literatuurstudie uitgevoerd. Hierbij kwamen we een recente studie van Roedig en medewerkers tegen (Roedig et al., Interference of cardiac pacemaker and implantable cardioverter-defibrillator activity during electronic dental device use*, JADA 2010;141:521-526) die bij het schrijven van mijn eerdere bijdragen in 2007 en 2008 nog niet beschikbaar was.
Tot op heden is van vier verschillende ultrasone scalers onderzocht of zij de correcte werking van pacemakers en ICD’s beïnvloeden. Hoewel in ons eigen onderzoek uit 2007 geen effect van een ultrasone scaler op pacemakers en ICD’s werd waargenomen, werd voor de drie andere onderzochte apparaten wel interferentie gemeld. Voor twee ultrasone scalers was de afstand waarover deze interferentie optrad groter dan de minimale 20 cm afstand die door fabrikanten wordt aanbevolen. Zo veroorzaakte een moderne ultrasone scaler in het recente onderzoek van Roedig en medewerkers interferentie bij beide geteste pacemakers en bij beide geteste ICD’s, in sommige gevallen zelfs tot op 23 cm afstand.
Roedig et al. concludeerden in 2010 dan ook “using caution when operating ultrasonic scalers (…) around dental patients and health care workers who have pacemakers or ICD’s is advisable”**. In mijn bijdrage voor het Mondhygiënisten Vademecum heb ik mij aan dit advies geconformeerd, aangezien gebruik van een ultrasone scaler niet per se noodzakelijk is. Supragingivaal tandsteen (tandsteen dat boven het tandvlees zit) kan door de mondhygiënist immers ook met handapparatuur worden verwijderd.’
Nadat wij kennis hadden genomen van de mening van dr. Brand hebben wij (opnieuw) de firma’s Boston Scientific, BIOTRONIK, Medtronic en St. Jude Medical die zowel pacemakers als ICD’s leveren en de Sorin Group die alleen pacemakers op de markt brengt, de vraag voorgelegd in hoeverre het gebruik van ultrasone apparatuur risico’s oplevert voor pacemaker- en ICD-dragers.
Het antwoord van de eerste vier is eensluidend in die zin dat het gebruik van dergelijke apparatuur geen probleem is bij de behandeling, mits de transducer (omvormer van het elektronisch signaal naar een ultrasoon) en de kabels minimaal 20 centimeter verwijderd blijven van het implantatiegebied en de kabels niet over de borst worden gelegd. Zij geven ook aan dat hen niet bekend is dat zich ooit problemen hebben voorgedaan, dat een eventuele beïnvloeding van het apparaat tijdelijk is en de pacemaker of ICD niet blijvend beschadigt. De Sorin Group stelt zich aanmerkelijk gereserveerder op.
Conclusie
Als patiëntenorganisatie hebben we niet voldoende technische kennis in huis om meer te doen dan beide adviezen naast elkaar te zetten. Als u te maken krijgt met dit soort apparatuur is het daarom misschien het verstandigste om vooraf uw ICD-technicus of de fabrikant van het merk ICD dat u draagt, te raadplegen, of om te kiezen voor handmatige verwijdering van tandsteen zoals dr. Brand aanbeveelt.
*) Elektromagnetische storing van de werking van pacemakers en ICD’s tijdens het gebruik van ultrasone apparatuur
**) Het is aan te raden voorzichtig te zijn met het gebruik van ultrasone scalers bij patiënten en werkers in de gezondheidszorg die een pacemaker of een ICD hebben.