De tussenkomst van een hartchirurg was toen nog nodig omdat onder andere de borst moest worden geopend voor het plaatsen van de zogenaamde matjes die nodig waren voor het afgeven van de shocktherapie. Daardoor alleen al was de ingreep aanmerkelijk riskanter dan nu en het gevaar voor infectie en complicaties groter. Maar de ingreep slaagde en dat was het voornaamste. Die eerste ICD was van het merk Intec (later respectievelijk CPI-Guidant-Boston Scientific), lange tijd de enige fabrikant die ICD’s leverde.
In datzelfde jaar werden nog 3 ICD’s geïmplanteerd en in 1986 twee. Dat geschiedde in het kader van een internationale samenwerking tussen verschillende klinieken o.a. in Duitsland en in Frankrijk. Daarbij bleef het voorlopig want zowel de overheid als de beroepsgroep zelf was er nog lang niet aan toe. Daarom geschiedden ICD-implantaties voorlopig bij hoge uitzondering. Zo kon het gebeuren dat jarenlang de technicus van Intec, heer Seah Nisam alle implantaties in Europa begeleidde omdat ze als het ware “op de vingers van een hand” te tellen waren.
Deze eerste patiënten waren ook niet te vergelijken met de mensen die nu in aanmerking komen voor een ICD-implantatie. Allen waren ze minimaal een keer gereanimeerd wegens kamerfibrilleren en hadden ze ernstige hartklachten.
Intec was een klein bedrijf en moest natuurlijk betaald worden. Voor die eerste implantaties werd daarom braaf toestemming gevraagd aan de verzekeringsmaatschappij van de patiënt omdat de implantologen wisten dat het een kostbare aangelegenheid was (een ICD kostte toen al 35.000 oude guldens). Tot hun verwondering kregen ze aanvankelijk meteen toestemming want zo schreven de verzekeraars: “Zoals u weet, wordt defibrilleren vergoed”. Zodra ze echter doorkregen dat aan ’inwendig defibrilleren” een heel ander kostenplaatje hing dan aan het gebruikelijke reanimeren met uitwendige defibrillatoren, werden ze minder scheutig.
Die opstelling van de verzekeraars leidde meteen tot grote willekeur. Soms gaf men wel toestemming maar even vlot werd die geweigerd. Het gevolg was natuurlijk lange wachttijden van 2 maanden of meer voor de patiënt die was geïndiceerd voor een ICD. Daarom stelden de cardiologen ten einde raad in de brieven waarin om toestemming werd gevraagd voor de implantatie van een ICD bij een patiënt de maatschappijen voor de keuze: of de patiënt blijft levenslang in het ziekenhuis aan de monitor of hij krijgt een ICD en kan kort daarop het ziekenhuis verlaten. Dat hielp en toen als koren op de molen enkele patiënten begonnen te dreigen met een kort geding, gingen uiteindelijk alle verzekeraars overstag.
De effectiviteit van de ICD bewezen.
Zelfs in 1986, toen de FDA-goedkeuring al een jaar oud was, bleven de verzekeraars moeilijk doen onder het mom van: “dat de behandeling van levensbedreigende hartritmestoornissen met een ICD voor de Amerikaanse Markt is geaccepteerd, impliceert nog niet dat dit ook geldt voor de Nederlandse situatie. Dat moest nog maar bewezen worden!!”
Deze onbegrijpelijke en kortzichtige opstelling was er mede aanleiding toe dat de promovendus van prof. Hauer, dr. E.F.D. Wever (momenteel hartritmecardioloog in het Antonius Ziekenhuis Nieuwegein) in 1989 startte met een kosteneffectiviteitanalyse om aan te tonen dat het implanteren van een ICD wel degelijk rendabel was in vergelijking met de traditionele behandeling met medicijnen. Het was het eerste gerandomiseerde onderzoek op dit gebied ter wereld. De onderzoeksgroep bestond uit 60 hartpatiënten die allemaal gereanimeerd waren na een hartstilstand, veroorzaakt door een oud hartinfarct. Bij de helft werd willekeurig ( vandaar de naam gerandomiseerd) meteen een ICD geïmplanteerd terwijl de rest van de groep minimaal twee trajecten met medicijnbehandeling doorliep voordat werd overgegaan tot implantatie.
De uitkomst in 1995 was dat het direct implanteren van de ICD op de lange duur aanmerkelijk goedkoper is door een veel kortere ziekenhuisopname en omdat veel patiënten in een later stadium alsnog een ICD nodig hebben. Ten aanzien van de levensverwachting kon door het kleine aantal van 60 patiënten alleen een trend ten voordele van de ICD worden aangetoond. Had men het onderzoek kunnen baseren op een grotere populatie, dan had ook zeker het onomstotelijke bewijs kunnen worden geleverd.
Gelukkig kon reeds in 1996, dankzij een tweede, veel uitgebreidere studie, dat bewijs wel worden geleverd. Maar ook daarna bleef tot 2000 het aantal implantaties beperkt omdat er slechts vijf centra in Nederland waren die beschikten over een vergunning en de toestemming voor het aantal te implanteren ICD’s per centrum per jaar beperkt bleef. Pas vanaf de millenniumwisseling kwamen er centra bij en werd het vergunningenstelsel verruimd. Het aantal implantaties nam snel toe en bedraagt momenteel een kleine 4000 per jaar.
Wie nu zou denken dat heel hartritmisch cardiologisch Nederland stond te juichen dat de effectiviteit van de ICD onomstotelijk was aangetoond, heeft het mis. Een groot aantal vakbroeders beschouwde het implanteren aanvankelijk als een soort experimentele geneeskunde en zag het nieuwe wondermiddel’, helemaal niet zitten. Ze bleven nog lange tijd vasthouden aan medicamenteuze therapie. Wellicht heeft deze houding er mede toe bijgedragen dat het zo lang heeft geduurd eer de opmars van de ICD in ons land daadwerkelijk kon beginnen.
De indicatie: De ICD: van hoge uitzondering tot bijna “zoetbroodje”.
Wat prof. Hauer tijdens ons gesprek telkens weer benadrukt, is het grote contrast tussen de beginjaren en het huidige implantatiebeleid. Wat hem vooral heugt, is de tegenwerking die vaak van allerlei instanties werd ondervonden en de strijd die moest worden geleverd om de eerste inwendige defibrillator operationeel te maken. Werden lange tijd met mondjesmaat en vaak na maandenlang wachten in het ziekenhuis alleen maar ICD’s geïmplanteerd bij hartpatiënten die minimaal een keer gereanimeerd waren, momenteel zijn we zo welvarend dat we – ondanks een kredietcrisis – uit voorzorg ICD’s kunnen implanteren bij patiënten die nog nooit een hartritmestoornis hebben gehad maar die er in de toekomst misschien ooit een zouden kunnen krijgen.
De indicatie is dus wel aanmerkelijk verruimd. De reden is dat de huidige richtlijnen – gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek – als het ware uitnodigen tot het implanteren van zoveel mogelijk ICD’s, mede omdat met name de jongere generatie hartritmecardiologen geneigd is het voorschrijven van medicijnen tot een minimum te beperken en al snel de voorkeur geeft aan het implanteren van een ICD. Commercie en politiek spelen natuurlijk graag in op deze trend. Vraag is echter of elk ziekenhuis meteen maar moet beginnen aan het implanteren van ICD’s. Inderdaad, technisch is het allemaal niet zoveel moeilijker dan het plaatsen van een pacemaker maar het probleem zit hem in de nazorg. Allereerst moet het ziekenhuis 24-uurs nazorg kunnen bieden om bij calamiteiten op elk moment te kunnen ingrijpen. Vervolgens is voor een juiste indicatiestelling ruime ervaring in de elektrofysiologie vereist en niet elk ziekenhuis dat wil overgaan tot implanteren beschikt daar momenteel over. Concluderend zou men zich kunnen afvragen of in een enkel geval niet al te lichtvaardig wordt besloten, over te gaan tot ICD-implantatie.
Bij het vaststellen van de indicatie spelen veel aspecten mee en niet alleen de ejectiefractie die momenteel bij patiënten met hartfalen al te snel als doorslaggevende factor wordt beschouwd. Grote gerandomiseerde onderzoeken van de afgelopen jaren onder 1390 patiënten tonen namelijk aan dat bij een ejectiefractie van lager dan 25 een ICD duidelijk is aan te bevelen boven behandeling met medicijnen maar zodra de ejectiefractie boven de 30 komt, loopt de voorsprong van de defibrillator snel terug, zeker bij patiënten bij wie zich geen hartstilstand heeft voorgedaan. Aan het bepalen of iemand wel of niet in aanmerking komt voor een ICD dienen daarom een diepgaand onderzoek en een goede voorlichting aan de aspirant ICD-drager vooraf te gaan waarbij de voor en tegens van alle criteria duidelijk tegen elkaar moeten worden afgewogen zonder dat daarbij commerciële, politieke en statusmotieven een rol spelen. Immers: ondanks de voordelen die het implanteren van een ICD biedt, betekent het toch doorgaans: levenslang. Denk maar aan de regelmatige vervangingen, het infectiegevaar en, last but not least, de beperking van het autorijden zeker in het beroepsgoederen- en personenvervoer. Bovendien heft de ICD de oorzaak van de ritmestoornis niet op.
De toekomstige ontwikkelingen
Prof. Hauer vraagt zich af of katheterablatie in de toekomst gedeeltelijk de rol van de ICD zou kunnen overnemen. Ablatie biedt namelijk grote voordelen boven de toepassing van een ICD omdat de ingreep uitzicht biedt op definitieve behandeling van ritmestoornissen. Voorwaarde is dan wel dat de ablatie wordt uitgevoerd door specialisten met hoogwaardige kennis en ervaring. Van de meeste ziekenhuizen mag je echter niet verwachten dat ze beschikken over een dergelijke expertise en dan kan men er beter niet aan beginnen. Het middel is dan vaak erger dan de kwaal. Daarom zal de ICD in veel gevallen toch het laatste woord hebben.
Tot slot: een wens
Tijdens de afronding van het gesprek oppert prof. Hauer dat hij een grote voorstander is van een soort overkoepelende organisatie in het Nederlandse waarin hartpatiënten en cardiologen zich samen inzetten voor belangenbehartiging zoals die in Engeland actief is onder de naam Arrhythmia Alliance United Kingdom. Hij heeft zowel in Engeland als in Amerika kennis gemaakt met deze organisatie en is diep onder de indruk wat ze bereikt heeft bij overheden en zorgverzekeraars. Dat vindt volgens hem met name zijn verklaring in het feit dat de organisatie oorspronkelijk is voortgekomen uit de patiëntenbeweging en daardoor minder verdacht overkomt als wanneer initiatieven zouden worden ontwikkeld door een vereniging van alleen cardiologen. Als bestuursleden van de STIN kunnen wij alleen maar antwoorden dat wij zijn standpunt volledig delen. Graag zouden wij zelfs voor de oprichting van een soortgelijke organisatie – maar dan toegespitst op de Nederlandse situatie – het initiatief nemen maar helaas ontbreekt het ons op dit moment aan de benodigde man- en/of vrouwkracht. Wel verzekeren we prof. Hauer dat het idee op het prioriteitenlijstje van de STIN een belangrijke plaats blijft innemen.
Met deze belofte nemen we afscheid van prof. Hauer en bedanken hem hartelijk voor de tijd die hij in zijn overvolle agenda heeft willen vrijmaken voor dit interessante en leerzame gesprek met ons.
Afbeelding van de allereerste ICD.
Links boven een transistor met koelelement.
Daarnaast twee IC’s of integrated circuits.
Daaronder van links naar rechts twee condensatoren en twee batterijen.
De belangrijkste onderdelen waren dus vanaf het begin aanwezig.
Frans Mol, Peter Zaadstra – In gesprek met prof. dr. R.N.W. Hauer, cardioloog Universitair Medisch Centrum Utrecht
Juist in de maand waarin dit ICD-Journaal verschijnt, herdenken we dat 25 jaar geleden in het toenmalige Academisch Ziekenhuis Utrecht de eerste ICD werd geïmplanteerd. Wie zou daar beter iets over kunnen vertellen dan prof. dr. R.N.W. Hauer die in 1984 samen met een chirurgisch team de eerste implantatie van een inwendige defibrillator in ons land verrichtte, een gebeurtenis die hij treffend omschrijft als: “De dageraad van een nieuw tijdperk in de strijd tegen plotselinge hartdood.”
Aan de wieg stond dr. Mirowski.
Heel snel blijkt in het gesprek dat prof. Hauer grote bewondering koestert voor dr. Mirowski die hij betitelt als een grootheid op medisch gebied met een buitengewone visie en van wie hij zich alleen maar een trouwe volgeling durft te noemen. Prof. Hauer heeft Mirowski onder andere persoonlijk ontmoet tijdens een congres over Sudden Death (plotselinge hartdood) in Luik in 1979, ruim een jaar nog voor de eerste ICD-implantatie bij een mens. Tijdens die bijeenkomst heeft hij ook de filmopname gezien die gemaakt is van de defibrillatieproef met het bekende hondje. Als saillant detail weet prof. Hauer te vertellen dat de zo belangrijke implantatie van die eerste ICD bij een mens bijna de mist in was gegaan omdat het apparaat tijdens de operatie op de grond viel en daardoor niet meer steriel was. Gelukkig had een medewerker met een vooruitziende blik gedacht aan een reserve exemplaar zodat de implantatie, die van verstrekkende betekenis zou zijn voor het nageslacht, kon doorgaan.
Een bijkomstige reden waarom de professor dit congres niet snel zal vergeten is dat langs de route die, van het hotel in Luik waar het gezelschap verbleef, leidde naar een kasteeltje aan de Ourthe waar het congres gehouden werd, door een Belgische bierbrouwer zijn merk “La Mort Subite” (plotselinge dood) uitbundig werd aangeprezen.
De eerste ICD-implantatie in Nederland
Wereldwijd kreeg de implantatie van een ICD pas in 1985 de goedkeuring van de Amerikaanse Food and Drugs Administration (FDA) maar reeds in 1984 – dus nog in de experimentele fase – werd in ons land de eerste ICD geïmplanteerd. Dat zou niet gebeurd zijn als prof. dr. Wellens, cardioloog in het huidige Academisch Ziekenhuis Maastricht, geen patiënt had gehad die was gereanimeerd en bij wie reeds zes soorten medicijnen vergeefs waren uitgeprobeerd. Het enige redmiddel was de implantatie van een inwendige defibrillator maar daartoe was men in Maastricht toen nog niet bevoegd omdat men niet beschikte over een vergunning voor hartchirurgie. Daarom werd, evenals dat bij de eerste implantatie in Baltimore het geval is geweest, de patiënt overgebracht naar een ziekenhuis waar men de hartoperatie wel mocht uitvoeren en dat werd het AZU, nu UMCU.