M.P. Freericks, E.O. Robles de Medina, J.F. Hitchcock, B.T.J. Meursing, R.N.W. Hauer en O.C.K.M. Penn
“Bij 7 patiënten werd een automatische defibrillator geïmplanteerd ter voorkoming van plotse hartdood, nadat zij eerder met succes gereanimeerd waren. Bij 2 patiënten heeft het apparaat waarschijnlijk een levensbedreigende ventriculaire of kamerritmestoornis beëindigd. Ingegaan wordt op indicaties en contra-indicaties voor implantatie en de beperkingen van de huidige apparatuur.”
Met deze samenvatting begint in een aflevering van het Nederlands tijdschrift voor Geneeskunde uit 1987 een artikel over de eerste implantaties van ICD’s in Nederland. Hoewel het hier om een artikel uit een medisch tijdschrift gaat, leek het ons toch de moeite waard het te bewerken en gedeeltelijk opnieuw af te drukken in dit herdenkingsnummer. Het geeft namelijk een goed idee van het ziektebeeld van de eerste patiënten die voor de implantatie in aanmerking kwamen alsmede van de problemen en de indicatie in die eerste jaren, zeker gezien tegen de achtergrond van de thans sterk verruimde indicatie en de ontwikkeling van de “draadloze” ICD die momenteel recent op de markt is. Overigens zult u, net als wij, constateren, dat er in de grond van de zaak in die 25 jaar niet eens zoveel veranderd is. Die pioniers waren zo gek nog niet.
Preventieve behandeling van met succes gereanimeerde patiënten met levensbedreigende ventriculaire ritmestoornissen welke niet op basis van acute ischemie (verminderde doorbloeding) zijn ontstaan, vindt meestal plaats met anti-arrhythmica of door chirurgische verwijdering van het gebied waar ritmestoornissen kunnen ontstaan. Voor patiënten die onvoldoende op medicamenteuze therapie reageren en bij wie chirurgische behandeling geen alternatief vormt, zoals bij kamerfibrilleren of een zeer slechte pompfunctie, bestaat sinds 1980 de mogelijkheid tot het implanteren van een automatische defibrillator.
In dit artikel worden de eerste 7 patiënten besproken bij wie in Nederland deze nieuwe behandeling werd toegepast. De indicaties en contra-indicaties alsmede de beperkingen van de huidige generatie apparaten worden besproken.
Patiënten en methoden
Tussen april 1984 en juni 1986 werd bij 7 patiënten (aangeduid A t/m G) een automatische defibrillator geïmplanteerd. Alle patiënten waren ten minste eenmaal wegens kamerfibrilleren gereanimeerd en hadden ernstige hartafwijkingen. Na de operatie gebruikten de patiënten B en C geen anti-arrhythmica. Patiënt D gebruikte Sotalol en Digoxine wegens boezemfibrilleren met een hoge kamerfrequentie, patiënt E Amiodaron en Procaïnamide teneinde veelvuldige ventriculaire tachycardieën te voorkomen. De patiënten F en G werden behandeld met Amiodaron waarmee beoogd werd de kans op herhaling van ventrikelfibrilleren te verkleinen.
Karakteristieken van de defibrillator.
Het systeem dat werd toegepast, het AID-B type implanteerbare automatische defibrillator van de firma CPI, voorheen de firma INTEC, bestaat uit een pulsgenerator (batterij met condensatoren) die tevens elektronische circuits bevat voor herkenning van kamerfibrilleren en kamertachycardie. De pulsgenerator wordt met 4 elektroden verbonden met het epicardiale oppervlak (buitenzijde) van de hartkamers. De afmetingen van de pulsgenerator zijn 11,2 x 7,1 x 2,5 cm en het gewicht bedraagt 290 g. Het apparaat kan elektroshocks afgeven van ongeveer 30 joules in 5 ms. Afgifte van een shock vindt plaats als aan twee criteria wordt voldaan: afwezigheid van iso-elektrische segmenten in de continu waargenomen elektrische activiteit van het hart en hogere gedetecteerde kamerfrequentie dan een vooraf in de fabriek ingestelde waarde (cut-off rate of shockdrempel).
De twee rechthoekige patch-elektroden van titanium die gebruikt worden voor afgifte van de shock en voor detectie van afwezigheid van iso-elektrische segmenten, hebben een oppervlakte van 10 tot 20 cm. De twee afleidelektroden onder ander voor meting van de kamerfrequentie, zijn epicardiaal inschroefbare pacemakerelektroden. Het apparaat kan uitwendig aan- en uitgeschakeld worden door middel van een magneet. De automatische interpretatie van de ritmestoornis vergt gewoonlijk 5 tot 20 seconden. Indien de ritmestoornis voldoet aan de criteria, volgt opladen van de condensatoren van de pulsgenerator. Dit duurt 5 tot 15 seconden afhankelijk van de resterende energie in de batterij. Indien de eerste ontlading met een energie van 25 joule geen succes heeft, volgt een tweede ontlading van 30 joule, eventueel gevolgd door een derde en vierde met dezelfde energie. De batterijen leveren waarschijnlijk genoeg energie voor 2 tot 3 jaar continue detectie en interpretatie van het elektrocardiogram of ongeveer 100 ontladingen. Door middel van een externe analysator (programmer), waarmee zowel de oplaadtijd van de condensatoren als het totale aantal aan de patiënt afgegeven shocks bepaald kan worden, is controle mogelijk op het functioneren en het gefunctioneerd hebben van het apparaat.
Resultaten
Uitvoerig gaan de auteurs in op de follow-up van de eerste zeven patiënten. Zowel bij Patiënt A als bij D deden zich kort na de operatie complicaties voor. Patiënt A overleed zelfs na 7 dagen. De auteurs vervolgen:
Bij de overige 5 patiënten verliep de periode na de operatie ongecompliceerd. De follow-up van de patiënten B t.m. G bedroeg gemiddeld 13,1 (1,5-24) maanden. Geen van deze patiënten is overleden of ondervond later complicaties van de implantatie. Alle apparaten functioneren goed bij de tweemaandelijkse controles. Bij 3 patiënten werd vastgesteld dat tijdens de follow-up shocks waren afgegeven. Bij patiënt B gebeurde dat tweemaal direct achter elkaar toen hij betrokken raakte bij een vechtpartij. Hij was toen niet duizelig en vermoedelijk werd het apparaat geactiveerd door een sinustachycardie. Bij patiënt D werden 6 shocks afgegeven, driemaal gebeurde dat tijdens een episode waarbij hij plotseling buiten kennis was geraakt en tekenen van circulatiestilstand had vertoond. De andere drie keren werden shocks bij volledig bewustzijn afgegeven, waarschijnlijk door boezemfibrilleren met hoge kamerfrequentie, toen de dosering bètablokkers tijdelijk was verlaagd. Bij patiënt E werden 16 shocks afgegeven, de meeste tijdens wegrakingen of duizeligheid. Enkele malen gebeurde dit ook bij volledig bewustzijn, nadat de ritmestoornis inmiddels spontaan geëindigd was.
Het apparaat is tot dusver bij 2 van de 7 patiënten nodig geweest om levensbedreigende ventriculaire ritmestoornissen te onderbreken, waarbij opgemerkt dient te worden dat de follow-up van de laatste 2 patiënten erg kort is, respectievelijk 2 maanden en 1 maand. Bij 3 patiënten werden ten onrechte shocks afgegeven. De shocks worden als uiterst onaangenaam ervaren als zij bij volledig bewustzijn plaatsvinden.
Beschouwing
In dit gedeelte beginnen de auteurs met te stellen dat plotse hartdood, gedefinieerd als overlijden binnen een uur na het ontstaan van cardiale symptomen, een belangrijke doodsoorzaak is in de westerse samenleving. Ze gaan vervolgens in op de verschillende oorzaken die ten grondslag kunnen liggen aan het optreden van levensbedreigende hartritmestoornissen en de mogelijke behandelingen daarvan. Pas nadat gebleken is dat behandeling met medicijnen en/of operatief ingrijpen niet mogelijk is wordt overwogen een ICD te implanteren,maar ook dan nog moest aan heel wat meer voorwaarden worden voldaan als tegenwoordig ook al was in 1984 al bekend dat de ICD een efficiënter middel is ter voorkoming van levensbedreigende ritmestoornissen dan behandeling met medicijnen.
Patiënten bij wie anti-arrhytmica falen of bij wie een operatieve behandeling niet meer mogelijk is en die minimaal een keer gereanimeerd zijn wegens een levensbedreigende ventriculaire ritmestoornis, komen in principe in aanmerking voor implantatie van een automatische defibrillator. Er dient dan ook nog voldaan te worden aan twee andere voorwaarden. Ten eerste moet de frequentie waarmee de ritmestoornis zich voordoet, laag zijn. Zeer frequente ontladingen zouden immers tot snelle ontlading van de batterijen leiden en, belangrijker, geen verbetering geven van de kwaliteit van het leven. Ten tweede dient er geen ongunstige prognose te zijn voor de patiënt, bijvoorbeeld door het tevens bestaan van een kwaadaardige aandoening.
Inmiddels werd overtuigend aangetoond dat implantatie van de defibrillator de levensverwachting gunstig beïnvloedt. Onderzoekers vonden bij 70 patiënten die met een dergelijk apparaat behandeld werden, een totale sterfte wegens cardiale oorzaak van 10,1% en een plotselinge sterfte van 1,8% in het eerste jaar,een duidelijke reductie ten opzichte van de eerder vermelde sterftekans van ongeveer 30%. Hoewel deze resultaten bemoedigend zijn, zijn er nog zoveel problemen dat men niet lichtvaardig tot implantatie kan besluiten. Gezien het tijdsinterval tussen het ontstaan van de ventriculaire ritmestoornis en het beëindigen daarvan door het apparaat (gemiddeld 17 seconden) wordt het bewustzijnsverlies niet voorkomen. Een aangepaste leefwijze is, respectievelijk blijft, dus aangewezen. Onjuiste interpretatie van het hartritme door het apparaat was vrijwel zeker het geval bij onze patiënten B en D die shocks kregen bij volledig bewustzijn tijdens respectievelijk sinustachycardie (vermoedelijk) en boezemfibrilleren met hoge kamerfrequentie. In andere gevallen is de interpretatie wel juist, maar eindigt de ritmestoornis spontaan, waardoor ook in die gevallen shocks bij bewustzijn optreden, zoals bij patiënt E. Ten einde deze problemen zoveel mogelijk te voorkomen,is het noodzakelijk om in samenhang met de toegepaste medicatie de instellingen van het apparaat zo goed mogelijk af te stemmen op het hartritme van de patiënt want de door de fabriek ingestelde cut-off rate waarboven de ICD shocks gaat afgeven, kan niet worden gewijzigd.
Andere mogelijke problemen vormen onvoldoende energieafgifte, draadbreuk en complicaties als gevolg van de implantatie. Sterke elektromagnetische velden kunnen aanleiding geven tot disfunctie van het apparaat en dienen dan ook vermeden te worden. Tenslotte mag de hoge prijs van het apparaat niet onvermeld blijven (ongeveer