C. Scheerder (Medtronic)
Inleiding
In een vorig nummer van het STIN Journaal zijn in het kort enkele nieuwe ontwikkelingen op ICD-gebied besproken, waaronder de bi-ventriculaire ICD. Dit is een ICD, die naast de gebruikelijke één of twee elektroden nog een derde elektrode in het hart heeft liggen. We zullen hier wat dieper ingaan op het doel van die extra draad, welk voordeel de bi-ventriculaire ICD voor de patiënt kan opleveren en welke patiënten voor dit nieuwe systeem in aanmerking komen.
De moderne “gewone” ICD
De moderne ICD’s kunnen verschillende soorten ritmestoornissen herkennen en een daarop afgestemde therapie afgeven, zodat het hart zijn normale ritme weer hervat. In het geval van Ventrikel Fibrilleren (VF) gebeurt dit door het afgeven van een sterke elektrische shock, oftewel defibrillatie. Minder snelle ritmestoornissen, de zogenaamde Ventriculaire Tachycardieën (VT’s), probeert de ICD ook te stoppen. De ICD geeft daartoe een korte reeks, snel opeenvolgende, kleine elektrische impulsen af die niet voelbaar zijn voor de patiënt. Door deze zogenaamde “Anti-Tachy Pacing” hoeft de ICD geen (pijnlijke) defibrillatieshock af te geven. En dat scheelt ook weer in de levensduur van de ICD. De huidige ICD’s kunnen ook nog “gewone” pacemaker therapie geven. Dit kan bijvoorbeeld nodig zijn om direct na een defibrillatieshock het hart te helpen snel weer in een normaal ritme te komen.
De bi-ventriculaire ICD
De bi-ventriculaire ICD kan eigenlijk alles wat een gewone ICD ook kan. Als extra kan hij echter een bepaalde groep mensen, die ernstig hartfalen hebben, helpen aan een betere kwaliteit van leven. Het gaat hierbij om mensen met een slechte pompfunctie van het hart, waarbij verschillende delen van de hartspier niet goed samenwerken. We spreken in dat geval van ventriculaire dissynchroniteit, waardoor vooral de linker hartkamer niet krachtig genoeg samentrekt. Hierdoor zijn deze patiënten bij zeer geringe inspanning, of zelfs in rust, al kortademig. Ze kunnen daardoor vaak niet goed slapen en zijn snel moe. Deze patiënten hebben vaak ook opgezette benen, omdat het lichaamsvocht niet goed afgevoerd wordt. Plas- en nierproblemen komen eveneens veel voor. Deze ziekte treedt vaker op naarmate men ouder wordt, maar kan bijvoorbeeld ook het gevolg zijn van een eerder doorstaan hartinfarct.
Tegenwoordig bestaan er goede medicijnen om hartfalen te behandelen (de zogenaamde ACE-remmers en beta-blokkers). Desondanks moet de groep patiënten met matig tot ernstig hartfalen nog vaak en langdurig in het ziekenhuis opgenomen worden, omdat hun gezondheid van tijd tot tijd sterk kan verslechteren.
Uit een reeks wetenschappelijke onderzoeken is vast komen te staan, dat de toestand van patiënten met met hartfalen ten gevolge van ventriculaire dissynchroniteit, die, ondanks optimale behandeling met medicijnen toch nog ernstige lichamelijke klachten blijven houden, aanzienlijk verbeterd kan worden door het opheffen van de ventriculaire dissynchroniteit. En dat laatste is nou precies datgene wat de bi-ventriculaire ICD wel kan, en de gewone ICD niet. Met behulp van die extra elektrode namelijk, die via een adertje aan de buitenkant van het hart ter hoogte van de linker hartkamer wordt geplaatst, kunnen de verschillende delen van de hartkamers weer gelijktijdig (synchroon) samentrekken. De bi-ventriculaire ICD geeft hiertoe via die extra elektrode voortdurend, en in het eigen ritme van het hart, kleine elektrische impulsjes af aan de linker hartkamer en via de standaard ICD-elektrode tegelijkertijd ook aan de rechter hartkamer. We noemen dit Cardiale Resynchronisatie Therapie (CRT).
Voor veel patiënten kan CRT het verschil betekenen tussen een zittend of zelfs bedlegerig bestaan en een actief bestaan, waarbij men weer in staat is om alledaagse dingen te doen, zoals wandelen, boodschappen doen en de kleinkinderen bezoeken. Inmiddels wordt uit verschillende onderzoeken ook steeds duidelijker, dat het aantal ziekenhuisopnames voor hartfalen drastisch afneemt door CRT. Dit is niet alleen prettig voor de patiënt, maar het levert ook een aanzienlijke kostenbesparing op voor het ziekenhuis. Het ziekenhuis zou de bedden die hierdoor vrijkomen bijvoorbeeld kunnen inzetten voor andere urgente zorg.
Welke patiënten komen in aanmerking voor een bi-ventriculaire ICD?
Hier is het laatste woord nog niet over gezegd, maar in principe zijn dit patiënten met matig tot ernstig hartfalen, die zowel kans op ventriculaire ritmestoornissen als op ventriculaire dissynchroniteit hebben. Uiteindelijk bepaalt de arts, in overleg met de patiënt, welke therapie voor hem of haar het meest geschikt is. Het aantonen van ventriculaire dissynchroniteit is overigens niet altijd even gemakkelijk. Op dit moment wordt er veel onderzoek gedaan naar methoden en technieken om dit betrouwbaar en snel te kunnen doen. Hierin lijkt een belangrijke rol te zijn weggelegd voor het echocardiografisch onderzoek. Deze patiëntvriendelijke techniek gebruikt snelle geluidstrillingen om het hart, en bewegingen van het hart, zichtbaar te maken.
Ook het plaatsen van de extra elektrode is niet eenvoudig. En soms lukt het dan ook niet om de elektrode op de meest ideale plek in het hart te leggen. Voor dergelijke lastige situaties zoekt men nu naar alternatieve technieken, zoals het plaatsen van een zogenaamde epicardiale elektrode op de buitenkant van het hart via een klein sneetje in de huid onder het borstbeen. Onlangs is in het Academisch Ziekenhuis Maastricht een dergelijke elektrode geplaatst met behulp van een robot. De chirurg bestuurt deze robot op afstand en kan daarmee zeer nauwkeurig werken. Het is natuurlijk fantastisch als je bedenkt, dat een chirurg op deze manier een operatie kan uitvoeren aan de andere kant van de wereld! Ook de contrôle en instelling van pacemakers en (bi-ventriculaire) ICD’s kan tegenwoordig op afstand plaatsvinden. De nieuwste programmers, dit zijn computers waarmee pacemakers en ICD’s worden gecontroleerd tijdens het bezoek van de patiënt aan het ziekenhuis, zijn namelijk geschikt om via de telefoon met elkaar te communiceren. Op verzoek van de behandelende arts kan een collega arts in een ander ziekenhuis dan bijvoorbeeld direct meekijken naar gegevens, die de ICD sinds de laatste contrôle heeft opgeslagen over de medische toestand van de patiënt. Vervolgens kan hij de behandelende arts adviseren over verdere behandeling van de patiënt.
Op dit moment is het nog zo, dat bij een deel van de patiënten die CRT krijgen, de inspanningstolerantie en kwaliteit van leven niet merkbaar verbeteren. En hoewel dat bij een ruime meerderheid van hen wel het geval is, is het de verwachting dat met de nieuwste ontwikkelingen op het gebied van patiëntenselectie en implantatietechniek, het succespercentage van deze therapie binnen afzienbare tijd nog verder zal toenemen.