drs. R. Derksen
In de loop der jaren hebben we in het ICD-Journaal aan veel aspecten van de procedure rond de implantatie van een ICD aandacht besteed maar de eigenlijke implantatie – bijna altijd onder plaatselijke verdoving – bleef daarbij tot nu toe onderbelicht. Toch is het voor (aspirant) ICD-dragers belangrijk om te weten hoe de ingreep verloopt en in hoeverre deze pijnlijk is, al is dat laatste natuurlijk erg persoonlijk. Onze medisch adviseur, drs. Richard Derksen wil u, uiteraard figuurlijk, graag laten meekijken bij de implantatie van een ICD, zoals hij die regelmatig verricht.
In het begin, alweer 30 jaar geleden, waren inwendige defibrillatoren of ICD’s nog erg groot. Daarom was voor de implantatie een open hartoperatie nodig waarbij shock-matjes direct om het hart werden gelegd. Deze matjes werden met de ICD verbonden. De ICD zelf was met een inhoud van 150 cc en een gewicht van 280 gram zo groot dat deze tussen de buikspieren moest worden geplaatst. Een hele ingreep die werd uitgevoerd samen met de hartchirurg.
Door de jaren heen is de huidige ICD met een gewicht van 70-80 gram en een inhoud van 30-40 cc steeds kleiner geworden. Dat was mogelijk door het gebruik van een kleinere batterij maar vooral door de toepassing van een kleinere condensator. Mede dankzij de ontwikkeling van een ‘binnen in het hart te plaatsen elektrode’ (“de draad”) werd het mogelijk een ICD op dezelfde manier te implanteren als een pacemaker.
Nu lijkt de techniek van het plaatsen van een ICD erg op die van een pacemaker, maar toch zijn er belangrijke verschillen. De ICD is weliswaar kleiner geworden, maar nog steeds tweemaal zo groot als een pacemaker. Een groot verschil met het plaatsen van een pacemaker is verder de DFT- of defibrillatietest. Daarbij wek je de gevaarlijkste kamerritmestoornis op die er bestaat en kijk je of de ICD zelfstandig een einde maakt aan deze ritmestoornis. Omdat deze test voor een patiënt een zeer vervelende is, laten we hem tijdens het uitvoeren ervan altijd slapen.
Eén van de voordelen van de moderne plaatsingstechniek is dat de patiënt geen algehele narcose krijgt. Hij loopt daardoor bijvoorbeeld geen risico op hersenbeschadigingen. Maar ‘geen narcose’ heeft ook nadelen. Als patiënt maak je de hele procedure bewust mee, een situatie die zeker niet bij iedereen de voorkeur heeft. Daarom kan een patiënt ervoor kiezen om de implantatie onder volledige narcose te ondergaan. Omdat dit uitzonderlijk is, vraagt dit een specifieke organisatie.
De procedure begint met het schoonmaken van de huid met een ontsmettingsmiddel. Daarna krijgt de patiënt een groene, steriele doek over zich heen. In deze doek zit een kleine opening waar doorheen de operatie gebeurt. Hierna worden de huid en de delen eronder verdoofd met lidocaïne 2%. Omdat de ICD, ondanks alles, nog een belangrijke omvang heeft, is meestal 20 cc van deze waterige oplossing nodig. Bij het inspuiten van deze vloeistof ontstaat een zwelling onder de huid, waarna de verdoving gaat werken. De verdovingsprikken worden over het algemeen als onaangenaam ervaren. Zeker de verdoving dicht bij een gevoelig lichaamsdeel als het bot kan pijnlijk zijn.
Ik laat de verdoving altijd goed inwerken en wacht zeker 5-10 minuten voordat ik met de operatie begin. Hoe gek het ook mag lijken, maar soms is de onderhuidse verdoving onvoldoende voor verdoving van de huid als geheel. Daarom spuit ik ook verdovingsvloeistof in de huid zelf. Tot slot controleer ik met kleine prikken of de huid volledig verdoofd is. Sommige patiënten zijn zo gevoelig of angstig dat zij extra algemene pijnstilling krijgen of extra verdovende medicijnen om rustiger te worden.
Zodra ik ervan overtuigd ben dat de operatieplek goed verdoofd is, begin ik met de ingreep. Eerst maak ik een rechte snee in de huid van ongeveer 10 cm. Daarna wordt de huid deels losgemaakt van de onderhuid en de spieren. Nadat dit gebeurd is, moet het bloedvat dat onder het sleutelbeen loopt (zie foto 1), worden aangeprikt. Na het inbrengen van een soort sluisje kan de draad naar het hart worden opgeschoven. Een andere methode is het zichtbaar maken van een bloedvat waarbij de ICD-draad (lead) direct via dit bloedvat naar de rechterhartkamer kan worden opgeschoven. Wanneer de draad in het hart komt, kan dat reageren met overslagen of zelfs met snelle ritmestoornissen. Dit is niet vreemd, maar het kan door de patiënt als bedreigend worden ervaren. Ik meld dit van tevoren.
Als de draad op een goede plek ligt, wordt een aantal metingen gedaan. Eén ervan gebeurt door het hart sneller te laten kloppen. Ook dit kondig ik aan, steeds om de patiënt duidelijk te maken dat het normaal is wat hij daarbij voelt en om te voorkomen dat hij onnodig schrikt. Zijn de metingen naar tevredenheid dan kan de draad met hechtingen op de spier worden vastgemaakt en wordt de ICD aangesloten.
Nu worden de voorbereidingen getroffen voor de DFT-test. Vooraf is een infuusnaaldje in de arm aangebracht. Via dit naaldje wordt het slaapmiddel ingespoten. De patiënt krijgt extra zuurstof. Er wordt zeer goed gecontroleerd of de patiënt ook echt slaapt om er zeker van te zijn dat hij niets van de test zal merken. Als dat gebeurd is, maak ik de plaats onder de huid iets groter zodat de ICD goed onder de huid past. Ik wacht hier bewust mee totdat de patiënt slaapt zodat ook dit niet onnodig pijn veroorzaakt. Dan wordt de test uitgevoerd. Bij een goed resultaat wordt eerst de onderhuid vastgehecht en daarna de huid. Meestal komt de patiënt snel bij uit de slaap en is de implantatie voltooid. Na de operatie kan de patiënt pijn hebben in het wondgebied, maar meestal valt dit erg mee. Soms valt het patiënten tegen hoe groot het apparaat toch nog is. “Je voelt hem helemaal zitten”. Dat laatste is niet raar: hij zit er ook.
Omdat je nu eenmaal niet geboren bent om een ICD onder de huid te dragen kan dat minder prettige consequenties hebben. Sommige mensen voelen helemaal niets van de ICD, anderen wel en in verschillende variaties. Zo kan de huid rond de ICD gevoelig blijven. Als er op de huid gedrukt wordt, bijvoorbeeld door een veiligheidsgordel of een BH-bandje, kan dit extra gevoelig zijn. Onder de huid lopen zenuwen die door de implantatie soms toch geïrriteerd zijn of door de druk van de ICD irriteren (foto 2). Ik hoef niet uit te leggen dat het bewegen van de arm dan extra pijnlijk kan zijn. Toch moeten de klachten de patiënt wel erg in zijn doen en laten beperken, wil je als cardioloog de ICD in verband daarmee met een tweede operatie verplaatsen. Iedere operatie aan een ICD geeft namelijk kans op een infectie en verplaatsen van de ICD biedt geen garantie dat de irritatie verholpen is.
Soms, wanneer de huid erg dun is, wordt de ICD onder de borstspier geplaatst. Hierbij komt de ICD dus dieper te liggen. De implantatietechniek is dezelfde als bij het plaatsen onder de huid. Er is alleen meer verdoving nodig.
Wanneer de ICD vervangen moet worden, bijvoorbeeld omdat de batterij leeg begint te raken, is de ingreep eenvoudiger. Op de plaats van het oude litteken worden de huid en het gebied rond de ICD verdoofd met dezelfde verdovingsvloeistof. De snee wordt gemaakt over het oude litteken. Daarna wordt voorzichtig de ICD vrijgemaakt. Soms kan dit een lastige klus zijn, omdat zich rond de ICD een bindweefselkapsel gevormd heeft. Het is tevens erg belangrijk om ervoor te zorgen dat de draad niet beschadigd wordt.
Als de ICD is vrijgemaakt, wordt deze losgeschroefd van de draad. Vervolgens wordt de nieuwe ICD aangesloten en teruggeplaatst in de ruimte onder de huid. Ten slotte wordt de huid op dezelfde manier gesloten als bij een implantatie. Omdat de uitslag van de DFT-test bij de eerste implantatie al bekend is, wordt door de ICD-centra sterk overwogen om bij een vervanging geen test meer te doen.
Samenvattend kunnen we zeggen dat de ICD-implantatie zonder volledige narcose voor de patiënt niet alleen voordelen maar ook nadelen heeft. Toch kan zorgvuldigheid en misschien wel extra zorgvuldigheid veel van deze nare ervaringen voorkomen. In het uiterste geval kun je besluiten tot een algehele narcose. Zoiets speelt wel eens bij een vervanging van een ICD. Je kunt hiervoor kiezen als deze zo diep zit dat je de patiënt met plaatselijke verdoving geen fatsoenlijk comfort kunt bieden.
Reactie (zie ook ICD-Journaal 2011-4)
Op het artikel ‘De implantatie van een ICD’ is een reactie gekomen, waarin wordt opgemerkt dat onvoldoende blijkt dat het inbrengen van de dra(a)d(en) soms erg pijnlijk kan zijn.
Drs. Derksen reageert als volgt: Het artikel had tot doel te laten zien hoe een gebruikelijke implantatie verloopt en welke zorg de cardioloog kan verlenen om de procedure voor de patiënt zo weinig mogelijk belastend te laten zijn. Maar bij een implantatie kunnen zich altijd uitzonderlijke situaties voordoen. Pijn ten gevolge van het plaatsen van de draad is daar een duidelijk voorbeeld van.
Normaal gesproken voelt de patiënt er niets van, wat voor soort draad er ook wordt gebruikt; een type dat los’ tegen de hartwand ligt of een draad die met een klein schroefje op de hartwand wordt geschroefd. Wel kan de plaatsing soms gevoelig zijn door de druk van de katheter op de hartwand. Dit is normaal en jammer genoeg niet te voorkomen.
Wat ook gevoelig kan zijn is een prikkeling van het hartzakje ten gevolge van een perforatie van de hartwand, bijvoorbeeld door het kleine schroefje waarmee de draad wordt vastgezet. Er bestaat een protocol om dit te voorkomen maar desondanks kan het toch gebeuren.