Dr. F.A.L.E. Bracke, hartritmecardioloog
De draad kronkelt zich uit het hart als een telefoonsnoer
Als geleidingsdraden van een pacemaker of defibrillator niet meer functioneren, moeten ze uit het lichaam worden gehaald om complicaties te voorkomen. Cardioloog Frank Bracke van het Catharina Ziekenhuis in Eindhoven laat zien dat die stelregel genuanceerd moet worden. Soms is het veiliger om de werkeloze draad gewoon te laten zitten waar die zit.
Pacemakers en defibrillatoren hebben niet het eeuwige leven. Na een kleine tien jaar hartondersteuning moeten ze meestal worden vervangen. Ook de geleidingsdraden, die van de ‘elektronische kastjes’ door de bloedvaten naar het hart lopen, kunnen haperen en moeten soms vervangen worden. Vaak moeten geïnfecteerde draden die niet met antibiotica zijn te bestrijden eruit om de infectie te genezen. Op die manier wordt ook voorkomen dat de infectie zich uitbreidt en het hart of andere vitale organen aantast.
“Als geleidingsdraden al jarenlang in het lichaam zitten, is de kans groot dat ze op diverse plaatsen met de vaatwand en het hart zijn vergroeid”, zegt Frank Bracke, cardioloog in het Catharina Ziekenhuis Eindhoven. Bracke promoveerde onlangs in Utrecht op onderzoek naar het verwijderen van pacemaker- en defibrillatordraden. Want helemaal ongevaarlijk is dat verwijderen niet. Om te bepalen of een draad kan blijven zitten of moet worden verwijderd, is inzicht in de risico’s nodig.
Vastgegroeide draden
Het verwijderen van een draad gebeurt meestal met een sheath. Bracke: “Een sheath is een hol buisje dat je over de pacemakerdraad schuift. In de wand van dat holle buisje zitten kanaaltjes van glasfiber waar laserlicht doorheen kan. Met de punt van de sheath kan bindweefsel worden weggebrand dat aan de draad vastzit. Op die manier kun je een vastgegroeide draad helemaal losmaken.”
Maar hoe voorzichtig dat ook gebeurt, er bestaat altijd een kleine kans op complicaties. Er kan bijvoorbeeld een gaatje ontstaan in een bloedvat. Stukjes losgelaserd weefsel kunnen de vaten verstoppen. Enzovoort. Bracke: “Al met al gaat het om een vrij lange, niet risicoloze procedure: de patiënt moet onder narcose, er is permanente echocontrole nodig om eventuele complicaties op te sporen en er moet een hartchirurg klaarstaan om in te kunnen grijpen als dat nodig is.”
Geblokkeerd bloedvat
Bracke wilde bepalen in welke situaties het verwijderen van de draad echt noodzakelijk is. Zijn onderzoek maakt duidelijk, dat de chronisch geïnfecteerde draden er inderdaad uit moeten. Bracke: “Blijft de draadinfectie na een conservatieve behandeling met antibiotica terugkeren, dan is verwijdering echt de beste optie. Haal je de draad weg, dan verdwijnt de ontsteking bijna altijd en is het probleem opgelost. Het risico van verwijdering van de geleiders weegt op tegen dat van een blijvende infectie.”
Voor niet-functionele, overbodige draden ligt het iets ingewikkelder. Het algemene idee is, dat de kans op verstopte en dichtslibbende aderen groter wordt bij een toenemend aantal draden. Bracke: “In de dagelijkse ziekenhuispraktijk zien we echter dat de bloedvaten met drie tot vier draden erin meestal open zijn. Mijn onderzoek heeft dat beeld bevestigd. De kans op een geblokkeerd bloedvat is niet afhankelijk van het aantal draden. Een, twee, drie of vier draden in een ader maakt geen verschil. Aangezien de meeste mensen pas op latere leeftijd een pacemaker of defibrillator krijgen, is draadverwijdering voor deze groep meestal niet nodig. Je doet ze geen kwaad als je bij het inbrengen van een nieuwe draad de oude draad gewoon laat liggen.”
Losgestekkerd
Bracke ontdekte tijdens zijn onderzoek een niet eerder beschreven fenomeen. Het is al langer bekend dat de geleidingsdraden soms uit het hart worden getrokken door een pacemaker of defibrillator. Het apparaat zit dan losjes onder de huid, waardoor het als een haspel de geleidingsdraad kan oprollen. Langzaam maar zeker wordt de draad steeds strakker getrokken, waarna hij soms losschiet uit het hart. Cardiologen spreken van het Twiddler-syndroom.
Bij drie patiënten trof Bracke een variant aan op dit Twiddler-syndroom. Ook bij hen waren de draden uit het hart getrokken, maar níet door een langzaam roterende pacemaker. Bij hen was het de draad zélf, die zich als een kronkelend telefoonsnoer had opgekruld en zich op die manier uit het hart had losgetrokken. Volgens Bracke is hier sprake van een tandradfenomeen: “Waarschijnlijk maakt de draad bij een bepaalde lichaamsbeweging steeds een krul die zich niet laat terugdraaien. Zoals het tandrad bij een uurwerk.”
Overbodig geworden
Een pacemaker met een niet-funtionerende draad werkt soms niet meer behoorlijk. Toch heeft een patiënt daar lang niet altijd last van. Vaak worden de problemen gesignaleerd tijdens een routinecontrole van de pacemaker en in veel gevallen blijft het hart zijn werk doen, zij het in een wat lager ritme. Patiënten die daar last van krijgen, melden zich automatisch bij een arts. Maar een aanzienlijk deel van de patiënten kan echter ook zonder pacemaker verder. Bracke: “We zien bijvoorbeeld bij de verwijdering van de geleiders wegens een infectie, dat veertig procent van de patiënten zonder pacemaker verder kan, met een normaal hartritme.”
Dat betekent niet dat de pacemakers altijd te gemakkelijk worden voorgeschreven. Integendeel: in vergelijking met andere westerse landen is dit percentage in Nederland juist bijzonder laag. Er is kennelijk iets anders aan de hand. Bracke: “Bij een deel van de patiënten verdwijnt het originele probleem of ontstaat een andere hartritmestoornis die – paradoxaal genoeg – de pacemaker overbodig maakt. Bij een defibrillator is een niet-functionerende draad overigens wel levensgevaarlijk. Reageert de defibrillator niet bij een hartstilstand, dan is de kans groot dat de patiënt overlijdt.”
Nuances
De onderzoeksresultaten van Bracke – draden laten zitten als ze geen kwaad kunnen – sluiten niet aan bij de mondiale opvattingen, die voornamelijk door de Verenigde Staten worden bepaald. “In de Verenigde Staten hanteren artsen toch vooral het standpunt: haal alles uit het lichaam wat er werkelijk uitgehaald kan worden. Ook al gaat dat niet altijd goed, ook al zijn de risico’s soms groter dan de verwachte voordelen. Doen staat daar wat hoger aangeschreven dan niet doen. Wij zijn wat voorzichtiger en hebben in dit geval gekeken of de indicatie voor het verwijderen wel goed is. Dat levert een genuanceerdere aanpak op, waar de patiënt volgens ons meer baat bij heeft.”
Artikel en foto’s zijn met toestemming van de eindredactie overgenomen uit Scan 3/04 (juni 2004). Scan is een uitgave van het Universitair Medisch Centrum Utrecht.