De wetgever en het ICD-rijbewijs (maart 2003)

Dit archiefbericht bevat verouderde informatie.

In het archief rijbewijzen treft u artikelen en bijdragen aan, die op de een of andere manier gedateerd zijn, o.a. omdat de inhoud door de wijziging van de wettelijke regelgeving inzake rijbewijzen is achterhaald. Toch verwijderen we ze niet van de website, omdat u zich, dankzij de inhoud ervan, een beeld kunt vormen van de snel veranderde opvattingen over het gebruik van motorvoertuigen door ICD-dragers in de afgelopen jaren en de actie die o.a. de STIN heeft moeten voeren om de huidige regelgeving te bewerkstellingen.

Door drs. R.A. Bredewoud, arts, hoofd afdeling Medische zaken van de Stichting CBR

Opmerking: Dit artikel is een ingekorte weergave van de lezing, getiteld “Autorijden met een ICD” die drs. Bredewoud heeft gehouden op de contact- en ontmoetingsdag voor ICD-dragers en partners in het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam op zaterdag 23 november 2002.

Inleiding

Het Centraal Bureau Rijvaardigheidsbewijzen (CBR) is met name bekend als rijexameninstituut. Minder bekend is, dat het CBR ook de lichamelijke en geestelijke geschiktheid voor het besturen van motorvoertuigen (rijgeschiktheid) beoordeelt. De beoordeling van de rijgeschiktheid gebeurt op basis van de bijlage bij de Regeling eisen geschiktheid 2000 [1,2]. Deze regeling is voor het CBR bindend.

De door de Minister van Verkeer en Waterstaat vastgelegde eisen in deze regeling zijn gebaseerd op rapporten van de Gezondheidsraad en passen binnen de Europese minimumnormen, zoals die zijn geformuleerd in de tweede Europese richtlijn betreffende het rijbewijs . De vier hoofdgebieden, waarop eisen aan het lichamelijk en geestelijke functioneren worden gesteld, zijn: bewustzijnsstoornissen (waaronder ook bewustzijnverruimende of -vernauwende middelen), waarnemingsstoornissen (met name oogaandoeningen), locomotore stoornissen en cognitieve stoornissen.

Beoordeling van de rijgeschiktheid

In Nederland geven dagelijks huisartsen en medisch specialisten advies over de geschiktheid voor het besturen van een motorvoertuig aan patiënten. En deze adviezen hebben een niet te onderschatten positief effect op de verkeersveiligheid, maar het is nog steeds zo dat alleen de beoordeling van de rijgeschiktheid door het CBR echte consequenties voor het rijbewijs heeft.

De beoordeling van deze rijgeschiktheid door het CBR gebeurt in Nederland voor de meeste mensen op slechts twee momenten in hun rijbewijscarrière: bij het aanvragen van een rijexamen en vanaf het bereiken van de 70-jarige leeftijd.

Bij het afleggen van een rijexamen voor het auto- of motorrijbewijs bestaat het aanvragen van een Verklaring van geschiktheid uit het invullen van de zogenaamde Eigen verklaring, een formulier met daarop 11 vragen over ziektes en aandoeningen die van invloed kunnen zijn op de rijgeschiktheid. Als alle vragen met “nee” zijn beantwoord, dan is de beoordeling slechts een administratieve aangelegenheid. Beantwoordt de aanvrager één van de vragen met “ja” dan moet een arts een aantekening op de Eigen verklaring plaatsen. Wanneer daartoe aanleiding is, kan het CBR een Verklaring van geschiktheid met beperkte geldigheid afgeven.

Bij het bereiken van de zeventigste verjaardag is invullen van de genoemde Eigen verklaring onvoldoende en moet er tevens een rijbewijskeuring plaatsvinden door een (huis)arts, die vervolgens het Geneeskundig verslag bij de Eigen verklaring invult. Zijn er bij de keuring geen belemmeringen gevonden, dan krijgt de aanvrager een Verklaring van geschiktheid voor een termijn van vijf jaar. Zijn er twijfels over de toekomstige geschiktheid dan kan, meestal op basis van een aanvullend specialistisch rapport, een beperkte termijn van één tot drie jaar worden vastgesteld.

De Nederlandse wegenverkeerswetgeving stelt slechts als eis, dat de aantekening of het verslag van een rijbewijskeuring door een arts moeten worden opgemaakt, dus eventueel ook door de behandelaar. Op grond van interne regels van de KNMG weigeren echter veel behandelend artsen dit .

Tussentijdse beoordeling

De periode tussen het behalen van een rijexamen en het bereiken van het zeventigste levensjaar onttrekt zich in principe aan een beoordeling van de rijgeschiktheid. Toch kunnen zich in die periode wijzigingen in de medische situatie voordoen, die van invloed kunnen zijn op de rijgeschiktheid. Voor de beoordeling van deze wijzigingen bestaan twee procedures, een vrijwillige en een onvrijwillige.

De vrijwillige procedure, intern een Tussentijdse melding genoemd, bestaat uit het uit eigener beweging aanvragen van een beoordeling van de gewijzigde medische situatie door het CBR. Deze melding is in Nederland, in tegenstelling tot enkele andere Europese landen zoals Engeland, België en Oostenrijk , niet echt wettelijk verplicht, maar wordt overgelaten aan het verantwoordelijkheidsbesef van de rijbewijsbezitter. Een morele plicht is er mogelijk wel op grond van artikel 5 van de Wegenverkeerswet. Dit artikel stelt namelijk, dat niemand zich zodanig mag gedragen, dat gevaar ontstaat voor andere weggebruikers en aangezien het beoordelen van het al dan niet aanwezig zijn van gevaarlijk gedrag bij verminderde lichamelijke of geestelijke functies zich vaak aan het oordeel van de rijbewijsbezitter onttrekt, zou dat het beste aan de beoordeling van het CBR kunnen worden overgelaten. Overigens heeft een Commissie van de Gezondheidsraad de Minister van Verkeer en Waterstaat onlangs wederom geadviseerd, een meldingsplicht in te voeren voor het melden van relevante medische aandoeningen door de rijbewijsbezitter bij het CBR . De behandelend arts zou daarbij de voorlichtende rol moeten krijgen.

De onvrijwillige procedure, Vorderingsprocedure genoemd, wordt uitgevoerd door de divisie Vorderingen van het CBR. Bij deze procedure wordt niet het rijbewijs (in)gevorderd, maar vordert het CBR, dat de bezitter van een geldig rijbewijs zich onderwerpt aan een medisch onderzoek naar de rijgeschiktheid. De divisie Vorderingen van het CBR neemt een dergelijke beslissing op basis van een door haar ontvangen mededeling, dat er een vermoeden bestaat, dat de rijbewijsbezitter niet meer de rijgeschiktheid bezit. Een dergelijke mededeling kan op grond van een wettelijke regel worden gedaan door de politie, maar ook door de Directeur CBR. De Directeur CBR doet voornamelijk melding van vermoedens van ongeschiktheid op basis van medische informatie die het hoofd medische zaken van het CBR van behandelende artsen ontvangt over patiënten met een voor de verkeersveiligheid relevante aandoening. Probleem bij het verstrekken van deze informatie door de behandelend arts is dat die daarbij zijn zwijgplicht moet doorbreken. Dit is nog altijd een moeilijk te nemen beslissing , hoewel de gedragsregels die de KNMG hierover heeft opgesteld (ontleend aan het Handboek Gezondheidsrecht van prof. dr. H.J.J. Leenen) wel enige ruimte bieden .

Risico’s voor de verkeersveiligheid bij een ICD

Onverwachte, plotselinge dood tengevolge van een hartstilstand wordt vaak veroorzaakt door ventrikelfibrilleren. Voor patiënten die hierdoor worden bedreigd en die niet voldoende door medicatie of een operatie kunnen worden beschermd, vormt de implantatie van een implanteerbare cardioverter defibrillator (ICD) vaak een uitkomst .

De ICD voorkomt de hartritmestoornis weliswaar niet, maar beëindigt die door een elektroshock of door stimulatie ( pacing’). Dit laatste was bij de vroegste generaties van defibrillatoren overigens niet mogelijk. Stimulatie wordt door de patiënt niet of nauwelijks opgemerkt in tegenstelling tot de elektroshock. Als de ritmestoornis zeer snel is, is de patiënt reeds buiten kennis en dan voelt hij de shock niet. Is de stoornis langzamer, dan ervaart de patiënt de elektroshock wel en dit is meestal een onaangename sensatie. In beide situaties vindt door de elektroshock een contractie van de skeletspieren plaats, waardoor ongecontroleerde bewegingen optreden. Het mag duidelijk zijn dat verlies van bewustzijn of de ongecontroleerde bewegingen de rijvaardigheid negatief beïnvloeden en de gevolgen voor de bestuurder van een motorvoertuig en andere verkeersdeelnemers ernstig kunnen zijn.

Eisen betreffende de rijgeschiktheid

Hoewel de eerste defibrillator in Nederland reeds in 1983 werd geïmplanteerd , duurde het tot 1995 alvorens de Minister van Verkeer en Waterstaat in de regelgeving betreffende de rijgeschiktheid een paragraaf over personen met een ICD opnam . Deze paragraaf was gebaseerd op een rapport van de Gezondheidsraad van 1994 en hield in, dat personen na implantatie van een ICD ongeschikt waren voor alle rijbewijzen . Vanuit de situatie van toen (begin jaren ’90 van de vorige eeuw) was de Nederlandse rijbewijsregelgeving rond de ICD nog te begrijpen , maar al snel voelden personen met een ICD zich ernstig in hun mobiliteit beperkt en wilden dat de regelgeving zou worden genuanceerd. Twee ontwikkelingen waren daar met name debet aan: de toegenomen mogelijkheden om met stimulatie (in plaats van elektroshocks) de ritmestoornis te beëindigen en de uitbreiding van de indicatie voor implantatie. Beëindiging door stimulatie leidt niet tot bewustzijnsverlies en gaat niet gepaard met ongecontroleerde bewegingen en dat betekent dus ook geen verkeersgevaarlijke situaties. Uitbreiding van de indicatie betekende dat de ICD ook zuiver om profylactische redenen werd geïmplanteerd bij patiënten die nog nooit een ernstige hartritmestoornis hadden meegemaakt en mogelijk ook nooit zouden meemaken.

Wijziging van regelgeving

Veranderde inzichten bij behandelend cardiologen over het autorijden met een ICD bij een ongewijzigde regelgeving leidden tot veel onzekerheid en onduidelijkheid bij dragers van een ICD, met name daar waar ook de verzekeraar zich ermee bemoeide . Ook ontstond een grote rechtsongelijkheid tussen de personen met een ICD die zich, gedreven door hun geweten, meldden bij de medische afdeling van het CBR (en hun rijbewijs vervolgens kwijtraakten) en zij die besloten zich niet te melden en gewoon bleven autorijden. Een commissie van de Gezondheidsraad schatte het percentage dat in 2000 – ondanks het wettelijk verbod- dagelijks autoreed, zelfs op 60% . In sommige extreme gevallen lieten patiënten die het autorijden bijna hoger achten dan hun gezondheid, de ICD zelfs uitschakelen of verwijderen.

Druk vanuit de patiëntenverenigingen en vanuit de wetenschappelijke hoek leidde er uiteindelijk toe, dat de Gezondheidsraad op 5 augustus 1998 een brief ontving van de toenmalige Minister van Verkeer en Waterstaat, Mevrouw Jorritsma, waarin zij verzocht de bestaande regeling voor personen met een ICD te heroverwegen. Op 18 mei 1999 installeerde de Voorzitter van de Gezondheidsraad vervolgens een commissie, die zich over het onderwerp boog en die op 26 januari 2000 met een nieuw advies kwam . Dit advies vormde de basis voor een aanpassing van de wettelijke normen voor de beoordeling van de rijgeschiktheid van ICD-dragers, die in de Staatscourant van juni 2000 werden gepubliceerd . Op grond van de nieuwe normen konden dragers van een ICD vanaf 1 juni 2000 op voorwaarden worden goedgekeurd voor het privé-gebruik van een rijbewijs van groep 1 (rijbewijzen van de categorieën A (motorfiets), B (personenauto) en BE (personenauto met aanhanger) ter onderscheiding van de rijbewijzen van groep 2 (vrachtwagen, autobus en aanhanger daarbij). De beperking tot privé-gebruik werd door de minister vastgelegd door het vermelden van de zogenaamde code 100 op het rijbewijs .

Thans, ruim tweeënhalf jaar verder, zijn de geleerden het over de interpretatie van het begrip “privé-gebruik” nog lang niet eens, maar de beantwoording van die vraag dringt des te meer, omdat door de verruiming van de indicatie nog vaker dan in 2000 een ICD profylactisch wordt geïmplanteerd bij (jonge) mensen, die nog nooit een hartstilstand ten gevolge van een ventriculaire fibrillatie hebben gehad en bij wie de implantatie louter is gebeurd uit voorzorg, bijvoorbeeld op grond van erfelijke factoren. Zeker voor hen is de beperking van het autorijden tot privé-gebruik moeilijk te verteren, in tegenstelling tot de groep ICD-dragers van voor juni 2000, bij wie de implantatie plaatsvond na een hartstilstand en die de tijd nog hebben meegemaakt, dat ze volstrekt geen auto mochten rijden.

Nader bezien zijn de Nederlandse regels voor deze groep ICD-dragers (zogenaamde klasse I patiënten) aanzienlijk strenger dan die, welke destijds zijn voorgesteld in verscheidene publicaties, met name wat betreft de wachttijd na implantatie. Het “Working Group Report” van de  Study Group on ICD and Driving’ van de  European Society of Cardiology’ , alsmede de “Aanbevelingen” van de Werkgroep Hartritmestoornissen van de Nederlandse Vereniging Voor Cardiologie , leggen aan het privé-gebruik van de auto na een profylactische implantatie geen enkele beperking op. En dat terwijl het advies van de Commissie van de Gezondheidsraad en derhalve de huidige Nederlandse regelgeving, momenteel nog een wachttijd van 6 maanden na implantatie eist. Dit is des te meer opmerkelijk, omdat twee van de schrijvers van de “Aanbevelingen” in deze Commissie zaten.

Aanpassing weer gewenst?

Sinds het advies van de Gezondheidsraad zijn al weer ruim twee jaar verstreken en inzichten schrijden snel voort. De voorzitter van de werkgroep Hartritmestoornissen, prof. dr. M.J. Schalij, heeft daarom naar aanleiding van een bijeenkomst op 9 oktober 2002 een brief aan het CBR geschreven, waarin de Werkgroep zich stelt op het standpunt, dat het voor personen met een profylactisch geïmplanteerde ICD zeer te verdedigen valt om de termijn van ongeschiktheid na implantatie terug te brengen van 6 naar 2 maanden .

Versoepeling van de Regeling eisen geschiktheid 2000 op dit punt lijkt, gezien de opinie onder de deskundigen in Nederland en de reeds genoemde rapporten [16, 17], dus alleszins redelijk. Daarbij zou dan tevens kunnen worden meegenomen of het niet wenselijk is om, eveneens alleen voor de groep met een profylactische ICD, het toestaan van het beroepsmatig gebruik van de rijbewijzen van groep 1 nog eens te bezien.

Een herziening van paragraaf 6.

7.4 van de bijlage bij Regeling eisen geschiktheid 2000 betekent echter mogelijk weer een lange procedure; de vorige duurde namelijk ruim drie jaar. Toch mag dat de patiëntenverenigingen, die de belangen van ICD-dragers behartigen, er niet van weerhouden deze kwestie opnieuw bij de Minister van Verkeer en Waterstaat aanhangig te maken. Al moeten zij wel bedenken dat zij niet de enige belangengroep zijn die aandacht vragen voor hun specifiek probleem.

Literatuur:

1. Regeling eisen geschiktheid 2000. Staatscourant 2000; nummer 99 (www.overheid.nl/op)
2. Wijziging Regeling eisen geschiktheid 2000. Staatscourant 2002; nummer 20 (www.overheid.nl/op)
3. Richtlijn van de Raad van 29 juli 1991 betreffende het rijbewijs (91/439/EEG). Publicatieblad van de Europese Gemeenschappen, 1991; nummer L 237.
4. Mededeling KNMG-secretariaat: Geen rijbewijskeuringen door de eigen huisarts.Medisch Contact 1997; 52 (25): 807.
5. Guide on Driver Licensing (CD-ROM 3rd edition). Brussel: CIECA (Commission Internationale des Examens de Conduite Automobile) 2001. ISBN 90-76408-10-6.
6. Rijgeschiktheid van mensen met diabetes mellitus.Den Haag: Gezondheidsraad, 2002; publicatienummer 2002/15 van 2 december 2002 (http://www.gr.nl/).
7. Richtlijnen inzake het omgaan met medische gegevens. Hoofdstuk 1 pagina 1.3.Utrecht: KNMG, 1996.
8. Wever EFD, Hauer RNW, Van Capelle FJL et al. Randomized study of implantable defibrillator as first choice versus conventional strategy in postinfarct sudden death survivors. Circulation 1995; 91: 2195-2203.
9. Hauer RNW. Levensbedreigende ritmestoornissen. In: Van Es JC et al. Het medisch jaar 1988. Utrecht: Bohn, Scheltema en Holkema, 1988.
10. Regeling eisen rijgeschiktheid. Staatscourant 1995; nummer 212.
11. Medische rijgeschiktheid; Herziening advies 1985. Den Haag: Gezondheidsraad, 1994; publicatienummer 1994/04 van 26 mei 1994.
12. Hauer RNW, Wever EFD. De implanteerbare defibrillator en autorijden. Cardiologie 1997; 4: 239-240.
13. Manger Cats V. De ICD en de rijvaardigheid. Cardiologie 1998; 5: 131.
14. Rijgeschiktheid van personen met een geïmplanteerde cardioverter defibrillator. Den Haag: Gezondheidsraad, 2000; publicatienummer 2000/02 van 26 januari 2000 (http://www.gr.nl/)
15. Wijziging Regeling coderingen beperkingen rijbevoegdheid t.b.v. ICD-dragers. Staatscourant 2000, nummer 99 (www.overheid.nl/op).
16. Jung W, Anderson M, Camm AJ, Jordaens L, Petch MC, Rosenqvist M, Santini M, Lüderitz B. Recommandations for driving of patients with implantable cardioverter defibrillators.European Heart Journal 1997; 18: 1210-1219.
17. Hauer RNW, Wever EFD, Smeets JLRM. Aanbevelingen betreffende `rijgeschiktheid van patiënten met een geïmplanteerde defibrillator.Cardiologie 1999; 6(3): 136-138.
18. Brief van 12 november 2002 aan de heer R.A. Bredewoud, hoofd afdeling medische zaken van de Stichting CBR te Rijswijk.